维护医保基金安全 全力守护人民群众“看病钱”“救命钱”
转自：舜网
2024年5月15日(星期三)下午3:00，省医保局党组成员、副局长王洪波，省卫生健康委二级巡视员陈国锋，省市场监管局价监竞争局局长邓林军，省医保局基金监督管理处处长神芳民参加省政府新闻办新闻发布会，介绍山东省加强医疗保障基金使用常态化监管工作有关情况，并回答记者提问。
省医保局副局长王洪波介绍了山东省加强医疗保障基金使用常态化监管工作情况。形成全方位立体式监管网络，飞行检查定点医疗机构;联合公安机关查办案件;大数据智能监管;加强政策宣传解读等，2019年以来已兑现举报奖励19.25万元。2022年制定定点医药机构医保信用评价办法，2024年将出台医保医师药师、参保人员医保信用管理办法。依法查处违法违规使用医保基金行为，2021至2023年，全省共行政罚款2.18亿元，拒付或追回医保基金31.8亿元。
定点医药机构违法违规使用医保基金行为，主要涉及诊疗服务、医药收费、医保结算等环节。在诊疗服务环节，主要表现为违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、过度用药，以及分解住院、挂床住院等问题。在医药收费环节，主要表现为重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目收费等问题。在医保结算环节，主要表现为将超出医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等问题。同时，部分定点医药机构还存在伪造、变造医学文书、电子信息等资料，虚构医药服务项目等欺诈骗保行为。参保人违法违规使用医保基金行为，主要表现为将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇、冒名就医购药、倒卖医保药品获取非法利益等问题。
针对这些问题，省医保局采取措施，不断织密织牢医保基金安全防线。一“查”，聚焦骨科、心血管内科、血液净化、医学影像、临床检验、康复等重点领域，每年在全省组织开展医保基金飞行检查。二“打”，严打欺诈骗保，聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等行为，继续严打、重惩欺诈骗保。三“防”，发挥社会监督作用，持续开展政策宣传，公开曝光典型案例，强化警示震慑，畅通举报渠道，落实举报奖励，调动全民参与的积极性。四“合”，形成监管合力，加强与检察机关、审判机关、公安机关的沟通协商，规范涉医保诈骗案件的调查取证和协同配合，加强与纪检监察机关的沟通协作，依纪依规依法做好涉嫌违反党纪和职务违法、职务犯罪问题线索的移送工作。
市场监管部门在医疗服务价格监管方面采取有力措施。强化医疗服务价格常态化监管。将规范医疗服务价格行为作为山东省价格监督检查和反不正当竞争守护行动重点工作推动落实。持续加大医疗服务价格检查力度。查处医疗机构不执行政府指导价、政府定价，变相提高收费标准等违法行为，规范医疗机构收费秩序。保障医保基金使用安全。强化退费指导，对于查处定性的违法行为，督促严格履行退款程序，详细核查退费情况。
医保部门请广大定点医药机构利用自查自纠机会，认真查找自身存在问题，不断完善内部管理制度机制，规范医疗服务、医药收费和医保结算行为，推动医药机构高质量发展。
下一步，省医保局将坚决扛牢维护医保基金安全的政治责任，不断提升常态化监管质效，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，切实增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。