张文宏为何说：这件事不再发生，三级诊疗体系就建成了
这个冬天，流感暴发。一边是上海三甲医院大排长龙，一边是社区卫生服务中心病患不多。“哪个冬天大家看病不用排队、不再拥挤，我想三级诊疗体系就建成了。”1月22日，在上海两会会场，全国政协委员、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏的话引发在场委员共鸣。
龚正市长在政府工作报告中提出，促进优质医疗资源扩容下沉，持续加强社区卫生服务能力建设。在此过程中，如何补齐短板、打通堵点，真正实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”，代表委员展开热议。
如何让分级诊疗更有效？
上海的三级诊疗体系功能定位已明晰，按照“顶天、强腰、立地”的构想，以三甲医院为代表的市级医院着力解决急危重症、疑难复杂疾病；区属医疗机构承接区域百姓常见病、多发病就医需求；社区卫生服务中心做实做细服务，为民众提供优质便捷的基本医疗服务与健康管理。
不少代表委员提到，要想有效解决“看小病上大医院”难题，首先要让“三级诊疗”体系有效运转起来，形成梯度就医网络，真正使分级诊疗制度落到实处。
具体而言，对于三级医院而言，最重要的是医疗资源下沉与服务中心下移。市政协委员、松江区副区长顾洁燕建议，要将三级医院的号源下沉，特别是要有足够比例专家号下放给基层医院以便转诊。同时，三甲医院要在学科、人力、技术等方面，加大对社区卫生服务中心的支撑力度，比如在社区设立专家工作站，便于市民在家门口享受优质医疗服务。
对于社区卫生服务中心来说，在承接好大医院下沉的医疗资源同时，还要承担起健康管理关口前移的职责。市政协委员、复旦大学附属华山医院科研处处长陈澍认为，应该优化管理，更好发挥家庭医生“早发现、早干预、早治疗”作用。他在调研中发现，目前家庭医生签约居民数过多，有的服务1500名到2000名居民，“建议家庭医生对签约居民进行分层管理，梳理出包括高龄独居、有慢性病、基础疾病的百名居民，进行重点关注”。
这样的精细化还需要体现在基层医疗机构的规划中。民进市委在集体提案中建议，要依据机构所在地服务人口和医疗对象差异，及时补充完善医疗服务能力。比如，对于老龄化程度较高社区，要重点加强包括护理康复、慢病管理等在内的老年病医疗服务，形成老年人愿意在本地求医问药环境；对于中青年大量导入的社区，则要加强妇科、儿科、骨科等建设，满足这一群体就近首诊的需要。
至于处在中间层的区属医疗机构，承担着上接三级医院，下联社区医疗机构的职能。不少来自医卫界的委员直言，由于年度考评时二级医院与三级医院回答同一张“试卷”，导致彼此间很难差异化、精准化服务市民。市政协委员、浦东新区人民医院院长孙万驹就呼吁，相关部门要进一步优化不同医院定位和分类，及时调整考评方式，真正让区属医疗机构有效发挥联动上下功能。
如何补齐基层医疗短板？
讨论中，不少代表委员建议，补齐社区卫生服务中心短板，真正让居民在社区就能找到“医靠”。
比如，尽管相关方面正丰富社区卫生中心药品配备，但客观上还存在基层药品种类不全情况。有时为了配一次药，复诊的病人可能要花上大半天时间去三级医院。如果治疗周期较长，这样的情况会反复很多次。
“老百姓需要的，就是医院要做的。”不少委员呼吁，要尽快打通基层卫生机构与上级医院间的药品库“壁垒”，努力实现与上级医院药品同质化供给。顾洁燕建议，要进一步放宽社区基本药物用药比例限制，扩展药物配备范围，促进社区与二、三级医院用药目录衔接，实现区域内医疗机构常见病用药目录一致。
还有居民反映使用“延伸处方”还不够方便：虽然不用再去二、三级医院排长队，但还是要去社区卫生中心两次——一次配药、一次取药。市政协委员、徐汇区卫生健康委主任周密建议通过优化“三级诊疗”体系，进一步缩短“人等药”时间，努力做到立等可取，真正把便民好事做实。“不少区已经做了，期望能在更大的范围内铺开。”
此外，今年政府工作报告中提到，完善多层次医疗保障衔接机制，深化支付方式改革和药品耗材招采机制改革。就有代表委员直言，目前医保分类支付指挥棒功能还没有完全发挥出来。
“建议优化医保控费机制，加大医保基金增量向社区卫生服务机构倾斜。”市人大代表、黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心党支部副书记、主任金迎表示，可以根据诊疗比例情况，动态调整社区卫生服务机构医保预算总额，针对各社区卫生服务中心的实际服务能力和水平，总额控费时给予针对性的核定。
“要进一步发挥医保的经济杠杆作用，引导居民就诊下沉。”金迎建议，在推动分级诊疗的过程中，进一步优化参保人员在社区医院就诊的医保报销比例，共同推进分级诊疗落实。
市人大代表、快乐集团上海企业发展有限公司党委副书记朱雪芹则建议上海制定医疗保障条例，从法律层面上对政府、参保人、医疗机构、医药机构等参与主体的责任边界和权利义务作出明确规定。“只有法治化的医保制度才是成熟、定型的制度安排，才能为全体人民提供清晰、稳定的医保预期。”
“发烧时，体温一般会在下午至夜间升高。但每到这时，社区卫生中心已停止接诊。”市人大代表、浦东新区金高公共交通有限公司工会主席施政发现，家门口的医院多在下午4点半就停诊，患者只能选择去三甲医院集中看病。
施政建议，社区卫生中心等家门口医院实行延时值班制度，力求能让市民能够最近、最快地获得分诊就诊建议、病毒检测、用药指导等简单专业的就医指引。同时，延时开放输液室等治疗诊室，方便居民就近完成简单的诊疗。
如何为基层医务人员赋能？
“提升基层医疗服务机构能力，关键在于提升人的能力。”市政协委员、复旦大学附属中山医院副院长钱菊英提醒，硬件设备相对容易更新，但医学知识更新日新月异，基层医务人员要保持不断学习状态，“建议强化相关人员的职业再教育，为社区卫生服务人员设立再培训体系。”
有代表呼吁，放低基层医务人员到上级医院进修的门槛，让更多基层医生到二级或三级医院进行定期能力培训，帮助他们接受更多技术支持，提升业务能力。
民进市委提出，探索建立紧贴社区的“医联体医生团队”——新进的高校毕业生，工作两年后就可以列入“医联体专业人员一体化管理”机制，从“单位人”转化为“医联体人”。在这种机制下，中青年医生可以在基层医院接触病患，就近观察疗效，在实现专业服务团队动态生长的同时，也有利于自身业务和课题研究的共同发展。
讨论中，还有不少代表委员提出优化基层医院人员结构。目前，基层医疗工作者年龄结构普遍老化，出现医生短缺的趋势。“由于社区卫生服务中心人员正式编制数量有限，限制了很多优秀医务人才的加入。”市政协委员、米其林（中国）投资有限公司中国区工业运营计划高级经理姜琦建议，社区卫生服务中心的人员编制，应该根据社区实际居民数进行配备。
也有委员提到，社区卫生服务中心面临“结构性”缺人。周密经过调研发现，相比起家庭医生与全科医生，目前公共卫生医生缺口更大。一方面是从高校培养比例与绝对数而言，公卫专业人才相对较少；另一方面，如今各地都重视疾病的预防与监测，导致相关专业人才更为紧缺。“希望各界进一步重视公卫人才培养，筑牢社区卫生安全防线，真正把基层卫生工作做得实实在在。”