78分钟紧急处置！撤离时发生闪爆2死4伤！
转自：中国应急管理
2024年4月18日1时54分
宁夏一家化学品企业
压力容器突然泄漏
78分钟紧急处置
却始终没有准确判断出泄漏点
现场作业人员9人
最终闪燃造成2死4伤
日前，宁夏宁东能源化工基地网站公布了《宁夏东毅环保科技有限公司“4·18”压力容器一般泄漏闪燃事故调查报告》。经调查认定，该起事故为一般特种设备安全责任事故。
事故经过
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0时36分
转化工段二层HV2011调节阀旁GT2027固定式气体探头报警，操作人员携带便携式检测仪现场检测发现一氧化碳含量显示200ppm。经车间当班班长等3人查看后，认为是脱盐水加热器转化气进口法兰处泄漏。
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0时51分
值班安全员、转化车间主任到达现场，再次检测发现一氧化碳显示200ppm，现场初步判断是脱盐水加热器E2004转化气进口法兰处泄漏。
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0时56分-1时50分
按相关手续进行审批后，在安全措施保护下组织相关人员进行蒸汽、氮气吹扫稀释、紧固法兰并监护。
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1时52分
经现场人员汇编转化气进口法兰螺栓完好没有松动，安排人员再检查一下法兰垫片是否损坏。
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1时53分
机修人员上脚手架查看法兰垫片情况，并安排人员现场监护。
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1时54分
部分人员撤离至楼梯口处时发生闪燃。
事故直接原因
脱盐水加热器焊缝存在焊接缺陷
部分事故间接原因
宁夏东毅环保科技有限公司异常工况处置不当
①漏点判断不准确。在78分钟处置时间内，主要依靠肉眼观测，缺乏科学专业有效的漏点判断手段，始终没有准确判断出泄漏点，没有采取果断有效的安全退守、降低负荷等措施。
②人员最小化原则执行不到位。没有严格按照人员最小化原则控制现场作业人员，事故发生时，转化二层平台上有9人之多，导致伤亡人数扩大。
事故追责
脱盐水加热器生产厂家济南市张夏水暖器材厂法定代表人因已去世，建议免于追究相关责任。
宁夏东毅环保科技有限公司常务副总经理（处理安全生产经营一切业务）依据《中华人民共和国特种设备安全法》，处以上一年年收入30%的罚款。
事故调查报告全文
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