专访北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立：提高医生的阳光收入首先要提升医院合理收入

21世纪经济报道记者贺佳雯北京报道随着部分地方出现医生降薪事件，公立医院医生薪酬体系改革再次引发关注。

医生每个月到底拿多少工资？是否达到心理预期？有无“灰色收入”？医院如何制定医生薪酬标准？

北京协和医学院团队于2016年至2021年期间在全国连续开展了五次“改善医疗服务第三方评估”。这项研究由北京协和医学院卫生健康管理政策学院牵头进行，调查了我国136家三级公立医院医生2017年、2018年和2020年的年收入情况。

每次调查有2万多名医生参与，三次调查共6万多名医生参与。2017年、2018年和2020年医生实际税后年收入中位值分别为10.08万元、12.00万元和15.00万元，为医生期望税后年收入的一半。

调研发现，医务人员工作负荷大、职业风险高、薪酬待遇低（实际收入与期望收入差距很大），对薪酬待遇最不满意的是中青年医生，而这个群体正是医疗行业的中坚力量。

针对医生薪酬问题，21世纪经济报道专访了北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立。对于提高医生的阳光收入，他建议首先要提升医院的合理收入，而提升医院合理收入的途径在于合理定价、扩大服务。

医生平均收入是社会平均工资的1.6倍

《21世纪》：你们做的研究反映出低年资医生待遇普遍比较低，满意率也很低。对此怎么分析？有哪些发现或成隐忧较大的问题？

刘远立：我们在问卷调查中询问20多万医护人员：“您认为提高职业认同感最重要的因素有哪些？”他们所列举的因素中，排在第一位的是改善薪酬待遇。就连我国最好的三级医院也有将近三分之一的医生有换工作的想法，只有13%左右的医生愿意让自己的子女学医。

如果辛勤工作的医生得不到阳光、有尊严、与其付出和价值相匹配的体面收入和信任尊重，不仅会挫伤现有医务工作者的积极性，容易滋生追求灰色收入的想法和行为，而且还会影响到未来医学领域能否吸引到优秀的人才学医从医。

在国际上，普通全科医生的收入与社会平均工资相比，在法国、英国、德国，分别为3.0倍、3.3倍、4.4倍。我国医生平均收入与社会平均工资比仅为1.6倍。 

《21世纪》：最近北京同仁医院传出医生降薪消息，在此之前也有一些地方传出医生降薪潮的消息。为什么会出现降薪？

刘远立：近期，全国医药领域腐败问题集中整治工作正在展开，各地有关单位迅速开展自查自纠，聚焦医药领域生产、供应、销售、使用、报销等重点环节和“关键少数”，处置有关问题，公布多起案例，力图形成医药领域“不敢腐”的氛围，震慑作用影响深远。

应当认识到两个背景，一是医药行业由于其人命关天的重大社会责任，以及信息不对称的特点，自然应该对其从业人员的道德要求高、监管力度大。二是中国医药行业是以公立医院为主体（三甲医院的书记、院长很多都是司局级领导干部）。

这次专项行动的目标是有效控制稀缺医疗资源分配上的“损公肥私”现象，让行业风气得到明显好转、职业素养明显提高。在开展过程中也会碰到不少挑战，包括如何合法合情合理定义“腐败”并决定合适的处罚？如何分辨有证有据的举报与打击报复式的恶意诬告？

关于同仁医院降薪是否属实以及原因是什么还有待观察证实，也可能是根据医院收支情况的动态变化所做出的合理的、正常的调整。历史经验告诉我们，越是面对医药反腐，越要警惕出现一些“表演式作为”。

《21世纪》：现在公立医院的薪酬机制究竟是怎样的？虽然一直强调医院薪酬动态调整，但实际上医生普遍反映收入不增反降。当下有哪些关键问题亟待解决？

刘远立：我国的公立医院主要是靠业务收入来补偿实物成本和人力成本这两大成本的。因此，医院的收入取决于价格和服务量（患者的数量）这两个变量。在价格不变的情况下，服务量下降，收入就自然下降，这是这几年特殊时期普遍出现的现象，而在服务量不变的情况下，价格的变化（与成本和价值的关系）就直接影响到医院的收入和盈亏状况。

在计划经济时期，医疗行业被看成是一个社会福利行业，服务收费很低（服务价格低于成本），但政府对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策，弥补了政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口，俗称“以药补医”。所以，即便在计划经济时代，我国的公立医院也并非由政府大包大揽，药品15%的批零差价一直是公立医院的主要收入来源之一。新一轮深化医改的一个主要举措就是“零差率政策”，彻底废除“以药补医”。

当然，在切断药品收益的同时，政府给了两个承诺：加大财政投入和提高医疗服务价格。那么，两个现实问题就来了。第一，加大财政投入，真的到位了吗？要知道，我国至少有四级政府办的公立医院，财政投入能否跟上，取决于各级政府的财政能力及意愿。由于各地经济发展水平、财政能力差距较大，对于公立医院的财政投入是否到位，哪些地方真正加大了投入，我们其实并不是很清楚。

第二，这几年各地确实在着手提高医疗服务价格，但提高的幅度是否足以弥补医院的“政策性亏损”以及支撑可持续发展，对此也缺乏基于客观科学评估的证据。全国136家“头部公立医院”的总收入中，政府财政拨款一直占比很小，基本医保基金年度支出总额与我国医疗机构医疗业务收入总额比值逐年提高，从2012年的34%增加到2020年的59%。这从一个侧面反映出基本医保基金正逐渐成为我国医疗机构的主要服务购买者，医保改革对公立医院生存发展的影响日益增大。但作为医疗服务最大的购买方，医保部门近些年来实行的支付制度的改革，其核心目标仍然是控制医疗费用，而不是提高医院的收入，从而改善医生的收入。

分类调整医疗服务的价格

《21世纪》：结合多年的调查和研究，对公立医院薪酬改革，如何保障、提升医生的“阳光收入”，你有哪些建议？

刘远立：这是涉及增量改革的重要问题。显而易见的是，要提高医生的阳光收入，首先就要提升医院的合理收入。而提升医院合理收入的途径无非两条，合理定价、扩大服务。

合理定价的关键是充分认识并尊重医疗服务的特殊性和复杂性。无论是政府主导还是市场主导，各国医疗行业的定价过程都呈现出明显的“路径依赖”。例如，今天的价格总是会参照昨天的价格。

然而，我国医疗领域长期以来存在着“价格扭曲”的问题，即医疗服务定价过低，药品价格相对较高，事实上存在“以药养医”的情况。实施公立医院药品销售“零差率”改革措施后，不仅药品购买和仓储、药事服务等成本补偿问题凸显，医疗服务的价格调整更是面临巨大挑战。

《21世纪》：怎么调整医疗服务的价格？这方面有哪些值得借鉴的国际经验？

刘远立：值得借鉴的国际经验包括在给某项技术服务定价时，应当考虑它的物耗成本、人力成本（所需专业教育、培训的年限）、体力和脑力劳动强度、执业风险等因素，应当充分尊重并发挥在一线工作的临床专家的专业判断和积极性。

医院提供的服务包括医疗性技术服务，也包括非医疗性的生活照护服务，二者对于患者的预后和就医体验都很重要，很难截然分开。因此，医院扩大服务的一个主要增长空间是目前患者普遍不太满意的非医疗性服务。

也就是说，未来解决好公立医院合理补偿问题，就要善于发挥政府和市场两个作用，可以考虑采取分类施策的原则，在与人民生命健康息息相关、技术含量高、外部性强、存在信息不对称的医疗卫生服务领域，应当更好发挥政府的作用；非临床必须、非医疗、与个人偏好和支付能力密切相关的多层次保健服务需求，则可以参考新加坡的经验，发挥市场配置资源的决定性作用。

对于医疗过程中非必需的服务，如不同环境、不同条件的病房、设施等，采取差别定价，有支付能力和意愿的人，通过多付费获得更优服务的同时，也让医院在盈利中生存发展，相当于为公益性买了单。

现在一些政策举措打着维护公益性的旗号，对公立医院进行整顿、设限。比如，开展“小金库”专项治理，其中一个小金库就是医院从非医疗性的护理、生活用品赚取的批零差价。患者需要这些东西，大多只能在医院附近的商店自行购买。可以让附近的商店赚钱，为什么不允许医院提供，赚取的收入可以对医务人员进行交叉补贴。

在允许医院经营非医疗性服务的基础上，还可以积极探索多渠道增加医生合理收入的机制。参照相关国际经验，公立医院的硬件软件设施的改善并不一定要靠政府大包大揽，应该允许并鼓励对医院发展的社会捐赠，政府应当更加重视对人力成本的补偿、人才培养和使用方面的投入。例如，通过允许参与科研的人员工资部分地来自于科研课题经费的方式，来保证研究型临床医生投入必要的精力从事科研和转化。

（作者：贺佳雯编辑：李博）