肾结石不想做手术可以吗？听听医生怎么分析
本期案例选自丁香医生线上问诊公开问答，有位用户为其父亲咨询肾结石治疗方案，医生介绍了不同情况适合的治疗方案，并给出了针对性建议，可以看看对你是否有帮助。
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患者家属
梁医生您好！患者是我父亲，58岁，身高160，体重145。2022年1月2日由于腰扭伤右侧腰痛去医院，做CT发现有肾积水症状（见图），治疗腰痛一周后（期间未治疗肾积水），大约于1月10日再次彩超检查发现有结石（见图），医生建议做微创手术，但他不想做，医生开了两周的药（见图片），让吃完复查再决定。
症状描述：腰痛症状于1月7日消失，后无其他不适（完全感觉不到肾结石的存在）。
请问您几个问题：
1.最合适的治疗方法以及其风险；
2.微创手术难度如何，县级二甲医院能极低风险地做好吗？是否需要去市里的三甲做？
3.今天电话沟通，他不想年底做手术，以现有的信息，您判断拖延一个月后做手术是否可行？（这几天会复查。）
*出于隐私保护，此处不展示患者上传的图片资料
梁培禾泌尿外科主任医师
重庆医科大学附属第二医院
谢谢您的信任和提问！
了解了老人的基本情况，显然老人没有意识到问题的紧迫性和严重性，所以先讲一点结石相关的基础常识，帮助您理解和选择治疗方法。
尿路，或者说泌尿系统，包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道，功能就是肾脏产生尿液后，经输尿管流入膀胱，当膀胱充盈后，经尿道排尿。
结石绝大多数都产生于肾脏，常会在排出过程中停留于输尿管，形成堵塞，就会产生疼痛和肾积水，严重者还可能损害梗阻一侧的肾功能，甚至需要肾切除；如果合并感染，可能导致尿脓毒血症，在短时间之内危及生命。
有点像家里卫生间的台盆，石头停留在盆里时，可以继续用，水会从石头旁漏下去，但如石头落进下水管（输尿管），却可能把管子堵塞，盆里的水漏不下去，也就不能用了。
治疗需要根据结石的大小和具体的位置进行选择：
1.输尿管中的结石如果小于0.6cm，有自行排出的可能，但这一点并不确定，需要用药后观察排尿情况，并利用超声等设备进行复查。排出过程中也可能发生疼痛、血尿等情况。
2.体外冲击波碎石简单便宜方便，主要适合于肾和输尿管的、相对小一些的结石，不过，如果梗阻时间长，积水重，结石下方输尿管有狭窄等情况，就可能碎石清石效率低一点，碎后排出需要一个过程。如果是结石停留时间长、积水重，结石下方输尿管有狭窄等情况，不适合体外碎石。再就是输尿管特殊部位的结石，比如被骨盆阻挡等情况，也不适合。
3.输尿管硬镜（细长刚性的镜体）对输尿管下段结石相对来讲成功率高，但上段结石疗效欠佳，插入相对困难，并且可能在碎石过程中，结石向上活动「回到」肾脏，且无法治疗肾结石。
4.对于输尿管上段以及肾的结石，如果结石量不是特别大，体积也不大，可以使用输尿管纤维软镜。单纯的肾结石，软镜适合的情况与体外碎石相似，另外可用于一些不适合体外碎石的患者。不过软镜的费用比体外碎石要高不少。
5.如果结石负荷（体积和数量）偏大的话，则使用经皮肾镜更好一些，从腰背部穿刺形成通道，进入肾脏进行碎石。创伤大，出血风险高一些，但是碎石清石的效率高。
6.有些情况下需要进行开放或腹腔镜手术，把输尿管或者是肾脏切开取石。因为创伤较大，一般是用于其他方法存在禁忌，或者治疗失败者，或者合并有其他需要手术处理的疾病时。
以上是一些常识性问题，您稍等，我再给您发送您父亲具体的病情和建议的方法。
老人目前的状态是输尿管（也就是前面打比方里的下水管）里有石头，而且这颗石头已经导致了严重的梗阻。再看其大小，不可能通过服药的方式排出。因此目前所服用药物也是毫无意义的，只是安慰性质。
从两个检查的报告单上综合看，目前积水严重，肾功能可能已经受到损害。这种状态下如果希望挽救肾脏的话，只能尽早恢复输尿管的通畅。但是不建议体外冲击波碎石，虽然简单便宜方便，但总体评估来讲，梗阻时间已经比较长了，肾积水严重，不能确定结石能够良好地碎裂排出。应该选择效果更好，治疗后能够更好引流肾脏中积存的尿液，以利于恢复的方法。
因此就只剩下输尿管镜或者切开取石的做法了（之前没有讲到，切开取石的做法，又分为开放手术和腹腔镜手术，相对来讲，后者创伤小一点）。不太了解当地医院的医疗水平，所以不好判断是否能进行相关的治疗。
目前老人基本情况比较平稳，这个问题还不属于急诊，延迟几天并不是说绝对就会发生什么问题，但是延迟一月以上，一方面是加重了肾脏的损害，另一方面是不敢判断是否会发生什么问题。
最后需要特别提醒，这类结石不疼痛，可能反而风险更高，不是好事。
首先，当肾功能严重受损，几乎停止泌尿功能的时候，因为不再产生新的尿液，疼痛反而可能会减轻，从急性剧烈的疼痛变成了隐约的慢性疼痛，甚至不痛。
其次，如果不痛，患者也就不会重视。但是不痛，对肾功能的损害却是持续的，并不比明显疼痛的结石小。
因此建议尽快就诊，可以首先做检查评估左右肾脏分别的功能状态，比如像同位素显像等等。如果这一侧功能完全丧失，那就不是针对结石手术，而应该做肾切除了。如果尚保存有一部分功能，那重点就是去掉结石通畅尿路，恢复功能了。
患者家属
多谢您的解答，我还有几个疑问：
1.这个大小的结石可以使用输尿管镜吗？输尿管镜手术的风险大吗？费用大概多少？一般治疗住院周期多长？
2.切开取石是针对较大的结石吗？能大致介绍下切开取石手术的风险吗？
再次感谢！
梁培禾泌尿外科主任医师
重庆医科大学附属第二医院
不客气。
关于你的第1点疑问：
1.可以使用输尿管镜。但是由于位置偏高，邻近肾脏，可能需要使用纤维软镜，比硬镜要贵一些。
2.肯定有风险，比如穿孔、输尿管撕脱伤，还有感染等等。但是风险的大小是相对的，所以无法告诉您「大」，或者「小」。不过无论是软镜还是硬镜，在技术上都是比较成熟的。
3.费用因为地域单位的不同会有差别，常见的硬镜一般在数千～1.5万，软镜在1～2万。
4.住院时间多数情况下可能数天就够了。
关于你的第2点疑问：
切开取石，大小只是一方面的参考因素。前面讲过，一般在特定情况下使用，如果当地医院根据老人情况考虑到做这种手术，那就建议使用腹腔镜手术，比开放手术恢复快一些。
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