《贺州市紧密型县域医共体医疗保障改革方案（试行）》的政策解读
转自：广西贺州政府网
一、政策背景
紧密型县域医共体医保支付方式改革是紧密型县域医共体建设的内容之一。市医保局根据广西壮族自治区医疗保障局部署，结合贺州实际推进医共体医疗保障改革，从而推动医共体医保付费改革。利用医保基金杠杆作用，支持紧密型县域医共体建设，促进基层医疗卫生机构能力提升，优化医疗资源合理配置，增强基层医疗服务能力。
2022年11月《广西壮族自治区人民政府办公厅关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（桂政办发〔2022〕79号）对医共体建设提出新的要求，同时也对医共体医保支付提出新的要求：“统筹推进医保支付方式改革。在医保基金总额预算管理的基础上，推进医共体医保基金总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担。各市医保部门科学合理制定年度基金预算，与医共体牵头医院签订基本医疗保险医疗服务协议，明确服务范围，按规定将医保基金统一拨付给牵头医院。医共体负责县域内参保人员门（急）诊、住院及门诊特殊慢性病等医疗服务费用支出。其中，住院医疗费用实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付政策，家庭医生签约医保费用根据实际签约人数和考核情况进行支付。”贺州市于2021年12月已将符合条件的定点医疗机构100%纳入DRG付费管理，建立了以DRG付费为主的医保支付方式，符合“住院医疗费用实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付政策”的要求。
目前自治区层面没有出台医共体医保支付的具体政策。2022年贺州市被列为“自治区DRG付费综合改革下紧密型县域医共体付费改革试点城市”，需配套出台符合紧密型县域医共体的付费改革机制。为此，市医保局牵头制定了《贺州市紧密型县域医共体医疗保障改革方案（试行）》（以下简称《改革方案》）。
二、出台目的
目前，基层卫生院医疗服务能力较低，老百姓在家门口不能享受更为优质的医疗服务，医共体建设是破解群众看病难看病贵的有效途径。通过医疗保障改革，发挥医保基金杠杆作用，支持医共体建设，实现基层医疗卫生机构能力提升，降低运行成本，建立监管新模式，优化医疗资源合理配置，增强基层医疗服务能力，实现常见病、多发病在县域内能有效诊治，医疗费用合理可控，个人负担可承受的目标，让老百姓就近就地享受到优质医疗服务，更好解决老百姓看病难、看病贵问题。
三、重要举措
（一）明确改革目标。通过医疗保障改革，支持紧密型县域医共体建设，促进基层医疗卫生机构能力提升，优化医疗资源合理配置，增强基层医疗服务能力。
（二）明确改革对象。符合自治区政府办公厅印发的《广西壮族自治区人民政府办公厅关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（桂政办发〔2022〕79号）相关条件，达到人财物统筹管理，实现进销存系统、病案系统、辅助检查检验系统以及医院信息系统等互联互通的医共体。
（三）明确改革内容。以“五个建立”推动医共体医疗保障改革，主要涉及建立医共体医保协议管理新模式、建立医共体药品耗材采购新模式、建立医共体医保基金监管新模式、建立医共体内部医疗资源共享新模式、建立医共体医保支付方式新模式等五个方面。
1.在医共体服务协议方面：市医保部门制定统一的医共体服务协议文本，针对医共体特点，补充完善服务协议内容。由医共体牵头医院代表所属医共体成员单位，与属地医保经办机构签订医保定点服务协议。
2.在药品耗材采购方面：由医共体牵头医院主导，实行医共体内统一采购账户、统一用药目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。
3.在基金监管方面：医保部门与各有关部门负责对医共体使用医保基金情况进行监管，医共体牵头医院承担协同监管责任。就医共体内部而言，牵头医院是基金监管的主要责任部门，要建立违规违法行为的内控约束制度；各成员单位要加强自律和相互监督，做到合理合规使用医保基金。
4.在医疗资源共享方面：医共体成员单位无相关检验检查设施设备的，可送牵头医院或其他成员单位开展检验检查；对属于医保诊疗服务项目目录内的，医保基金予以支付，支付标准按就医定点医疗机构等级确定。卫健部门要推动各级医疗机构之间检查结果互认。
5.在支付方式方面：按照“总额付费，结余留用，合理超支分担”的原则，实行医共体医保基金“一个总额”预算管理。医共体负责县域内参保人员门（急）诊、住院及门慢等医保统筹医疗服务费用支出。
（四）监督考核。各部门联合加强对医共体医保改革的考核，市级各部门统一设定考核标准，建立与考核结果挂钩的奖惩机制。考核结果要与医保总额、资金拨付、协议续签等直接挂钩。
（五）工作要求。加强组织领导，形成部门合力，协同推进，确保改革任务落地见效。充分发挥媒体作用，加强对医共体医疗保障改革的宣传，做好政策解读，正确引导舆论，确保改革顺利推行并取得预期效果。强化培训，做好评估总结，综合分析改革前后的数据，及时优化政策，形成可推广的经验。
四、解读机关
解读机关：贺州市医疗保障局；
联系方式：0774-5128109。