15家民营医院涉嫌医保重大违法违规 高压态势下的医保基金如何被监管？
21世纪经济报道见习记者闫硕北京报道近日，有市场消息称，天津市15家民营医院因疑似医保重大违法违规，被天津市医疗保障基金管理中心通报，合计涉及金额1.5亿元。15家民营医院被暂停医保服务，不得再接诊医保门诊和门诊特殊病种患者，不得收治新的医保住院患者。
8月7日下午，21世纪经济报道记者联系到天津市医保基金管理中心工作人员，其表示，此次事件确实属实，但目前还在查办，具体情况还不太清楚。此外，对于“针对相关医院哪个时间段的医保基金进行了检查？”“为何均为民营医院，且有15家之多？”“是否开展了专项行动？”等一系列问题，对方均表示不方便透露。
根据市场传出的“15家医疗机构问题清单”，相关医院存在多种违规情形，包括部分医院存在检查时间早于入院时间的情况；存在医嘱时间早于患者入院时间的情况；存在手术结束时间早于手术开始时间的情况等。此外，有的医院以“免费”“不花钱”的宣传口号，以“降低入院标准”的形式，在未核实患者是否符合救助标准的情况下，诱导参保者特别是农村参保者入院手术。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授向21世纪经济报道记者指出，如果情况属实，相关医院可能会面临多种惩罚。其中，诱导参保者入院手术、虚构医疗服务等严重违规行为可能会被重罚，包括但不限于巨额罚款、吊销医疗机构执业许可证、追究相关责任人的法律责任等。
医保基金切实关系到人民群众的利益，当前我国对医保基金的监管逐渐严格，各级政府发布系列政策文件指导医保基金监管行动。高压态势下，医疗机构合理合规使用医保基金或成其高质量发展的关键一环。
暂停门诊、住院等相关业务
据市场消息传出的《关于暂停部分定点医疗机构医保服务的通知》（以下简称《通知》），这15家医院分别是：天津百信医院、天津津南大德中医医院、天津安捷医院、天津河北现代和美医院、天津蓟州华之北医院、天津嘉合医院、天津静海鹏海医院、天津北辰永济医院、天津河西五洲医院、天津静海永好妇产科医院、天津南开老年病医院、天津康汇医院、天津河北博大医院、天津宝坻民兴医院、天津河东斯坦姆眼科医院。
上述《通知》指出，相关涉及医院自7月22日起不得再接诊医保门诊和门诊特殊病种患者，不得收治新的医保住院患者，现有住院患者原则上于2024年7月31日之前妥善安置，办理出院或者协助患者转至其他定点医院；同时为保障精神病、肾透析、糖尿病按人头付费等特殊患者医疗救治保障不间断，相关医院可在暂停医保服务期间，为存量患者继续提供医保服务，确保人民群众享受的相关医保待遇和健康权益不受影响。
目前，多家医院均在线下贴出公告或通知，表示医院暂停门诊、住院等相关业务。
据邓勇介绍，在暂停医保服务期间，医院的运营将受到重大影响。首先，由于不能接诊医保门诊和门诊特殊病种患者，也不能收治新的医保住院患者，医院的患者流量会大幅减少，直接影响到医院的收入；其次，医院的声誉可能受到损害，导致患者对医院的信任度降低，非医保患者的就诊意愿也可能下降；此外，医院可能需要投入更多的资源用于整改和规范运营流程，增加了运营成本。
对于这15家民营医院被暂停医保服务的持续时间，通常取决于医院整改的情况和相关部门的复查结果。
“如果医院能够迅速、有效地整改违规行为，并通过相关部门的严格审查，暂停时间可能相对较短；但如果整改不力或问题较为严重，暂停时间可能会延长，甚至可能面临被永久取消医保服务资格的风险。”邓勇说。
尽管天津市医保基金管理中心工作人员并未透露此次是否存在专项治理行动，但从通报中或许可以了解到一些信息。《通知》称，日前，河北省医疗保障部门向天津市医保局通报了对15家医院联合检查的初步结果，通报上述医疗机构疑似存在医保重大违法违规行为。
21世纪经济报道记者注意到，7月8日， 唐山医保局发布的《关于暂停我市参保人在天津市部分医院跨省异地就医结算服务的公告》指出，经研究，决定自2024年7月10日零时起暂停我市参保人在天津百信医院、天津市津南区大德中医医院等15家医院的跨省异地就医结算服务。暂停后，我市参保人在上述15家医院就医的，医保基金不予支付。
而这15家医院即后来天津市医保基金管理中心所通报的医院，彼时，唐山市医保局并没有给出相应原因。
医保基金监管趋严
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。党的二十届三中全会也强调“加强医保基金监管”。
最高人民法院、最高人民检察院、公安部3月发布的数据显示，2023年，全国共32690名违法违规人员被处理，侦破医保诈骗案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪团伙346个，追缴涉案医保基金11.4亿元。
通过梳理相关政策、法规，不难发现，当前我国对医保基金的监管逐渐严格。
比如，今年3月，最高人民法院、最高人民检察院和公安部印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，指出持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全。同日，“两高”还公示了8起已审结生效医保骗保犯罪典型案例。
其中，天津某民营医院骗取医保基金超1亿元的案件，是依法从严惩处医保骗保犯罪的典型案例，犯罪集团中的首要分子因诈骗罪被判“顶格处罚”。
今年4月，国家医保局等六部门联合制定《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，强调聚焦工作重点，开展联合整治，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，坚决守住医保基金安全底线。5月，国家卫健委等14部门共同印发《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，指出强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。
邓勇表示，当前医保基金监管趋严具有重要意义。它有助于保障医保基金的安全和合理使用，确保每一分钱都用在真正需要的医疗服务上，维护广大参保人员的合法权益。同时，能够促进医疗行业的规范发展，遏制不正当竞争，提高医疗服务质量和效率。
值得一提的是，当前医保飞检工作正深入推进。根据国家医保局数据，2019年建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。
今年4月，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，根据工作安排，国家飞行检查组将重点对被检机构2022年-2023年医保基金使用、管理等情况进行检查，重点聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域。强调开展大数据监管，并首次开展“回头看”工作。
截至目前，国家医保基金飞行检查已经在17个省开展，按照相关工作安排，今年9月底前，其余省份也将陆续开展现场检查。
上个月，国家医保局曝光了医院飞检中发现的违规使用医保基金典型问题，主要涉及七类问题，包括重复收费、分解收费、过度检查、串换项目、超标准收费、虚构医药服务项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。
“相关医疗机构在运营过程中，应当注意严格遵守医保政策和法规，规范医疗服务行为，建立健全内部监督管理机制，加强对医务人员的培训和教育，确保医疗服务的真实性、合理性和合法性。”邓勇强调。