不同国家的创新药定价做法
生物医药新产品如何参照国际同类药品定价？笔者分析了几个国家对创新药定价的做法，以供参考。
自由市场经济体系国家
代表：美国、瑞士等
2022年底，美国通过《通胀削减法案》，授予美国医疗保险谈判处方药价格的权力，包括降低医疗保险处方药的费用和减少联邦政府的开支。其中包括价格协商，如果药品价格增长高于通货膨胀率，药企将支付返款。从2026年开始，美国卫生部将协商高价药物（小分子药物上市9年以上或生物制品上市13年以上）的价格；如果药企拒绝谈判，将会被征收95%的药品销售税。其次，将限制患者的自付费用，如对胰岛素及相关用品限制在每月支付35美元；从2025年起，将设定患者2000美元的自付费用上限。这项法律将对制药行业产生重大影响，减少小分子药物市场的收益，投资者将更青睐生物制药企业。
小结:美国国会预算办公室正在研究药品定价政策的变化对药品临床开发的影响。了解集中定价对药物开发的影响有多大，使政策决策者能够在药物价格和创新之间进行权衡。
2.社会保险体系国家
代表：德国、法国、日本、韩国等
德国对创新药的定价有一个复杂的过程。药品的定价受到法律和监管机构的约束，主要由联邦社会保险局及其药品委员会负责监管。2011年，德国通过了药物评价的市场改革法案（AMNOG），药企需要提交新药的效益评估报告，并与保险机构就价格进行谈判。
首先，德国通常会参考其他国家的价格为基准进行调整，再制定药品价格。其次，进行效益评估，综合考虑医疗需求、疗效、副作用、生活质量、成本和效益等方面的改善，来评定其价格。德国学者Pagelow等在AMNOG颁布后，对2011-2022年上市的741个新药、治疗1304个适应症的人群进行了效益评价结果的分析，对其中的4类新药（肿瘤药、代谢药、抗感染类和神经类药物）进行效益评价，将药品附加效益分成六类：1.主要的；2.可观的；3.次要的；4.不可计量的；5.无附加效益的；6.较少效益的。属于前四类的新药均认为是具有附加效益的，而后两类的新药被认为是没有附加效益的。结果前四类药品的占比范围，分别为：0～3.4%、2.6%～18.1%、11.7%～15.4%、5%～7.5%。反之，没有附加效益的后两类药物占大多数，分别为61.1%～83.2%和0～0.9%。再对比六类不同附加效益的新药谈判后的降价率，分别为11%、20%、26%、26%、32%、27%。
小结:新药附加效益越大的药物，降价率越低，随着附加效益的减少，价格谈判的降价率呈梯度增高。说明新药的附加效益已成为德国药价谈判的重要因素。
日本对创新药的定价是由日本厚生省根据中央社会保险医学委员会的建议来决定的。主要按有无可比药物分成两类定价方法。对无可比较的药物，采用成本核算法。药企需提交产品的成本资料，包括制造成本、进口成本、研发、推广、管理成本、营业利润、分销成本、消费税收等。另一类是新药有可比较的药物，则采用相似比较的定价方法。新药的医保价格与最可比的既有药物价格相匹配，如果效果更好，可以溢价。相反，如果创新程度不高（me-too类），则应与可比药物市场的最低价格相同。前者如有可比产品，则可采用附加溢价的方式来激励创新，溢价率根据其创新性、有用性、儿童药、市场规模等，采用不同的溢价率，如创新性可溢价70%～120%，有用性可溢价35%～60%,儿童用药可溢价5%～20%，根据市场规模可溢价5%～20%。此外，如果是罕见病用药可以溢价到20%，全球首次上市的创新药物还可溢价10%～20%。如为进口原研药，其价格还需要参考相同的类似药品的国际平均价格，最后制定出日本医保的定价标准（见下图）。2019年起，日本开始应用HTA方法用于新药定价。
此外，日本也应用ICER（增量成本效果比）值来指导新药定价。如1个质量调整生命年（QALY）值在500万日元以内，降价率溢价权重为1.0，也就是说不予降价。1个QALY值在500万～750万日元之间，降价率的溢价权重为0.7，1个QALY值在750万～1000万日元之间，溢价权重为0.4，当QALY值在1000万日元以上时，溢价权重进一步降低到0.1。
小结:ICER越高，给予溢价的机会越低，其ICER阈值基本上也与欧美的标准相仿。
3.国家卫生服务体系国家
代表：英国、荷兰等
英国是国家卫生服务体系的典型国家，与开展卫生技术评估的其他国家（如澳大利亚、加拿大）均是最早应用质量调整生命年和药物成本效果经济学评价的国家。QALY的概念已有50年的历史，并非用于药物的市场准入而是用来支持药品的谈判和补偿。成本效果和成本效用的概念被NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）用于以价值为基础的药物定价，现在已传播到北欧、亚洲、南美和非洲等国家。不过，近年来对QALY的价值有所争议，由于存活的时间和原本生活质量的原因，部分国家的专家认为QALY的计算对老年人、残疾人亚组人群有歧视，包括应用效用值的标准来自哪些调查对象也存在争议。
英国在评价药物通常采用的ICER阈值为一个QALY成本2万～3万英镑，对终末期的疾病或肿瘤药物阈值可提高到5万英镑，对一些高新技术更可进一步提高到10万英镑。
荷兰根据疾病的严重程度PS（PS=没有疾病时患者剩余的QALY-没有新药治疗下【指疾病引起】的剩余QALY/没有疾病时的剩余QALY）分值分成三个等级（0.1～0.4、0.41～0.7、0.71～1.0），范围在0（没有健康损失）和1（完全损失健康）之间(0>PS<1)。在原来QALY阈值2万欧元的基础上分别乘以不同的乘数（1、2、4），将ICER的阈值分别定位2万、4万及8万欧元。这种按疾病严重程度提高阈值的标准对肿瘤药物、罕见病药物的定价带有积极意义。
此外，亚洲的泰国、南美的巴西、智利、哥伦比亚大都应用QALY阈值的方法，均以该国人均GDP的标准作为ICER值的标准。泰国的阈值按当地货币计算是160,000THB/QALY作为意愿支付的标准。
小结:QALY是一个有用的测量健康效益的工具，但还不够完善。因此，大多建议采用多种指标来反映药品的疗效，如疾病的严重程度、等价生命年、总健康年数、生命差距比例进行风险调整QALY。
★★★结语★★★
目前，我国也主要是采用QALY阈值的方法。2022年，我国有学者对2017-2022年间76个适应症的随机对照试验以及27个单臂试验的抗肿瘤药物价格谈判进行分析，比较谈判前后的价格与临床价值的关系。结果发现，价格谈判的实施使中位治疗费用降低了60%，减少了治疗费用，为抗癌药物的可负担性、可获得性和利用率做出了贡献。多元回归分析结果显示，抗癌药物的价格与其临床价值的关联不受价格谈判的影响。谈判前后，OS、PFS生存率和ORR与治疗费用呈正相关。医保相关部门已普遍接受价值定价理念在新药谈判时的运用，制药企业定价时也更加考虑临床疗效。
2023年，有学者分析了六年来国家医保局对酪氨酸激酶抑制剂一代的伊马替尼、二代的尼洛替尼和达沙替尼治疗慢性髓性白血病医保谈判的政策效果。这些药物自2009年先后上市，比较医保谈判前后药物价格、市场销售量和费用增长情况，利用间断性时间序列分析发现，谈判降价后，采购量明显增加，改善了患者用药的可及性。尼洛替尼2018年纳入医保药品报销目录后，能够很快改变药物的利用率，可替代相同适应症的同类药物，并使同类药品的总费用下降，体现了药品价格谈判的积极效果。
