见微知著，从实际出发，剖析我国SLE患者诊疗现状
转自：医学界
系统性红斑狼疮（SLE）是一种病因未知的慢性、多系统、致残性自身免疫性疾病。有文献显示，我国大陆地区SLE患病率约为30~70/10万，男女患病比可达1:10~12[1]，存在诸多未被满足的治疗需求。及时诊断和恰当治疗仍是改善SLE预后的关键措施。然而，遗憾的是与中国SLE患者相关的调查极为有限[1]，为了解中国SLE现状，助力风湿免疫学科发展，我国风湿免疫学界同仁在持续深入探索。医学界特邀中山大学附属第三医院风湿免疫科林智明教授对我国SLE患者诊疗现状的最新研究作出解读。
从新近横断面调查研究，
聚焦SLE临床管理
2023年4月，《JMIRPublicHealthSurveill》（影响因子IF:14.6）发表了一项关于中国SLE患者的横断面调查研究，该调查覆盖了中国21个省、4个自治区、2个直辖市。对患者的就医行为、疾病进展和用药情况进行了全面评估，并且探讨了患者对SLE疾病的认知和态度，以求更加充分地了解患者的疾病发展、就医行为和医疗资源利用的现状[2]。
该调查于2021年10月正式开始，通过网络问卷的方式，共纳入1509名SLE患者，其中47.38%的SLE患者在初始时就被诊断为狼疮肾炎（LN）。其余患者尽管初始无肾脏损害，但仍有12.4%的患者治疗后进展为LN，平均进展时间为5.2年。肾脏是SLE最常累及的器官[3]，其以蛋白尿、血肌酐增高等为特征，甚至可能进展为肾脏功能衰退，出现白蛋白尿、肾小球滤过率下降，严重时发展为终末期肾病（ESRD），即尿毒症。因此提高临床对SLE领域的关注迫在眉睫。
在患者就医行为方面，统计结果显示四个省会城市（武汉、南宁、广州、沈阳）吸引了一半以上户籍位于同省或邻近省其他城市的患者，其中广州高达74.5%（374/502）。这提示了高收入城市相较于其他城市对患者的吸引力更高，或与不同地区的医疗资源水平分布不均相关。
在治疗方面（如图1），非肾脏受累的狼疮患者初始治疗最常用的免疫抑制剂是吗替麦考酚酯（185/794，23.3%）、甲氨蝶呤（150/794，18.9%）和环孢素（98/794，12.3%），LN患者初始治疗常用免疫抑制剂为吗替麦考酚酯（158/794，19.9%），甲氨蝶呤（142/794，17.9%），环孢霉素（80/794，10.1%）。截止问卷调查时，非LN患者常用药物仍为吗替麦考酚酯。LN患者常用免疫抑制剂变更为吗替麦考酚酯（307/715，42.9%）、他克莫司（96/715，13.4%）和环孢素（86/715，12%），其中，环磷酰胺（CYC）的使用比例从21.3%降至8.4%。另外，根据统计结果，在治疗过程中，SLE患者生物制剂使用比例较低（5.4%-8.5%）。另外，调查还表明慢性疾病、妊娠计划、医院变更以及进展为LN是导致用药变化的显著因素。
研究结果显示，非LN患者和LN患者在病程中有过至少一次复发的比例分别为44.6%、28.5%。自行停药、肾脏器官受累、依从性差等都是导致患者疾病复发的高危因素。更换医院、患1种、2种或更多慢性疾病和出现1次、2次及以上AE以及伴有LN的患者复发风险更高。
在关于AE和慢性疾病方面，股骨头坏死（71/228，31.1％）、白内障（63/228，27.6％）和视网膜黄斑变性（29/228，12.7％）是最常见的严重AE。而高血压（99/229，43.2%）、血脂异常（45/229，19.7%）和慢性胃炎（32/229，14%）是治疗期间最常见的3种慢性疾病。
在疾病认知和态度方面，仅有242例（16.03%）SLE患者熟悉治疗指南，其中，中重度患者相较于轻度患者，LN患者相较于非LN患者往往更熟悉该疾病。这表明大部分SLE患者对疾病认知不足。治疗方案多以医生为主导，而对疾病了解的不足往往会对患者疾病发作造成不良影响。因此，建议在早期阶段加强患者的疾病教育，以提高他们对SLE的了解，并鼓励他们更积极地参与治疗和自我管理。
综合来看，这些研究结果对SLE患者和医疗机构都具有重要的指导意义：如治疗时需要充分考虑患者的个体情况，包括但不限于年龄、营养状态、既往病史、肝肾功能、LN并发症、生育意愿以及感染风险等。并且无论是传统治疗方法，还是新兴治疗方法，其治疗目的都应该是提高患者长期存活率，减少脏器损伤，改善生活质量。
多措并举改善现状，
疾病治疗未来可期
作为通讯作者，中山大学附属第三医院风湿免疫科林智明教授强调，根据上述研究的发现，近半数的SLE患者在疾病早期就已经出现了重要器官（如肾脏）的损害；而即使经过治疗，仍然有一部分患者会进展为LN，因此，医生应根据患者病情及脏器受累情况，选择合适的治疗方案，以早期达到治疗目标，从而降低潜在的器官损害风险，提高患者的生活质量。
有研究证明，相对于传统标准治疗，联合使用生物制剂可以降低疾病活动度，减少激素使用量，并有助于更好地达到治疗目标[4]。最近发布的《2023年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）系统性红斑狼疮管理建议》也扩大了生物制剂的推荐范围，将生物制剂的使用范围扩展到轻症的患者作为二线治疗选项以及中重度患者作为一线/二线治疗选择[5]。因此，考虑在疾病早期使用生物制剂是一个明智的选择。然而，值得注意的是，本文中患者使用生物制剂的比例并不高。这可能与患者的经济状况以及药物可及性等因素有关。
最后，研究观察到SLE的疾病发展与复发以及更换医院之间存在相关性，这可能意味着之前的医院可能存在诊疗不当的情况[2]。考虑到中国地域广阔，不同地区的医疗水平和风湿免疫科医生的观念可能存在差异。因此，文章建议加强基层医院的学科建设及医生的教育，以确保他们具备最新的SLE诊疗理念，做到准确诊断和有效治疗。
当然，医院应对异地就医的患者采取有针对性的措施。如省会城市的医院可以建立独特的医疗渠道，通过有效身份识别，为从其他城市移民就医的患者提供支持。也呼吁各省医保部门要简化同省、邻省其他城市患者的医疗报销流程，减轻患者经济负担，这都将有助于提高疾病的管理和控制效果[6]。
小结
总而言之，通过深刻剖析我国SLE的现况，研究提示了患者目前面临的治疗挑战和医疗体系中需要加强的地方：中国幅员辽阔，人口众多，建立健全规范的诊疗体系以及转诊、分级治疗制度，加强患者教育、医生培训以及规范使用生物制剂对SLE的治疗都是至关重要的[2]。加强这些措施，助力改善SLE患者的生活质量，降低疾病复发率，达到SLE达标治疗目标。
专家简介
林智明教授
中山大学附属第三医院风湿免疫科主任医师，科室副主任
岭南医院科主任，博士生导师，博士后导师
中国医师协会风湿免疫分会青委会副主任委员
中华医学会风湿病学分会青年委员会委员
亚太医学生物免疫学会风湿免疫学分会委员会常务委员
国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心中国风湿免疫病相关生殖与妊娠研究委员会委员
广东省健康管理学会数字疗法及身体状态管理专委会主任委员
广东省自然科学杰出青年基金获得者
广东省特支人才计划青年拔尖人才
广东省卫计委的杰出青年医学人才
广州市科创委的“珠江新星”人才
获得“高等学校科学研究优秀成果奖（科学技术）自然科学奖一等奖，广东省科学技术奖二等奖”
审批号：CN-123742 有效期至：2024年10月30日
*本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的
参考文献：
[1]2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志,2020(03):172-185.
[2]Dai Z,HuangX,YuanF,etal.HealthCare–SeekingBehaviors,DiseaseProgression,Medications,Knowledgeof,andAttitudesTowardSystemicLupusErythematosusinChina:Cross-sectionalSurveyStudy[J].JMIRPublicHealthandSurveillance,2023,9(1):e44541.
[3]中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组.中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2019.
[4]Rua-FigueroaFernándezdeLarrinoa Í,LozanoMJC,Fernández-CidCM,etal.Preventingorgandamageinsystemiclupuserythematosus:theimpactofearlybiologicaltreatment[J].ExpertOpiniononBiologicalTherapy,2022,22(7):821-829.
[5]FanouriakisA,KostopoulouM,AndersenJ,etal.EULARrecommendationsforthemanagementofsystemiclupuserythematosus:2023update[J].AnnalsoftheRheumaticDiseases,2023.
[6]LiM,TianX,WangQ,etal.ImprovequalityofpatientcareforsystemiclupuserythematosusinChinabyenhancingtheconstructionofCentersofExcellence.RheumatolImmunolRes.2023;4(3):162-166.