国家医保局曝光系列骗保案例：医保基金安全如何保障？
21世纪经济报道记者韩利明上海报道
连日来，国家医保局官微集中曝光了一系列违法违规使用医保基金的典型案例，所涉问题包括过度诊疗、串换收费、重复收费、分解处方、虚构医药服务项目、倒卖药品牟利、为非医保定点零售药店刷卡售药等。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。国家医保局自成立以来，持续推进医保领域违法违规问题系统治理。2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。
当前我国对医保基金的监管逐渐严格。北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授曾向21世纪经济报道指出，“随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧，医保基金的收支平衡面临挑战，需要加强监管以确保基金安全。骗保行为严重损害了医保基金的安全和参保人的利益，必须加大整治力度。”
“相关医疗机构在运营过程中，应当注意严格遵守医保政策和法规，规范医疗服务行为，建立健全内部监督管理机制，加强对医务人员的培训和教育，确保医疗服务的真实性、合理性和合法性。”邓勇强调。
骗保手段层出不穷
部分医疗机构通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金的行为，一直是监管重点。在国家医保局官微近期披露的典型案例中，乌鲁木齐某社区卫生服务中心眼科主任刘某，通过虚构诊疗项目的方式套刷门诊统筹费用结算，并收取一定比例的手续费用，共骗取医保基金20.68万元。
随着监管力度加大，对恶劣欺诈骗保行为，依法从严处理。乌鲁木齐市水磨沟区人民法院依据相关规定，判决被告人刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，追回损失的医保基金20.68万元，并处罚金30万元。
当前我国医保监管从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为也屡禁不止。
国家医保局披露，石城县珠坑乡高玑村卫生健康服务室存在收集群众社保卡虚构医疗服务项目、重复收费、分解处方等违法违规使用医保基金的行为，造成医保基金损失1.22万元；南昌青云谱王翠琳诊所存在“进销存不符”“虚构医药服务项目”的问题，进销存与实际库存相差违规金额86.68万元。
此外，倒卖医保药品行为由来已久，多年来一直顽疾未除。阜康市医疗保障局在实地核查后发现，参保人员秦某于2018年虚假办理糖尿病慢性病门诊待遇，在2018年至2023年期间利用自己和其他2名参保人员享受慢性病待遇的机会，套刷、转卖药品骗取医保基金3.69万元，牟利2.46万元。
各种违法违规使用医保基金的手段层出不穷，“在医保基金使用层面，一是注意串换药品。将非医保药品或低价药串换成医保药品或高价药，导致医保基金不合理支出；二是超量开药，造成医保基金浪费；三是虚假开药；四是代为其他药店进行医保结算，扰乱医保基金结算秩序。”有业内人士向21世纪经济报道分析，医保基金使用的真实性、药品购销存管理、处方管理、医保结算环节、药店内部管理等方面或将成为医保局的监管重点。
从近年来国家医保局启动的飞行检查情况来看，重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%……
规范使用医保基金有何解？
随着“三医联动”改革进入深水区，缓解医保基金压力以及老百姓看病难、看病贵问题将是医改中不可忽视的问题。2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。
今年以来，医保监管力度持续升级。2024年医改重点工作任务中明确提出探索运用穿透式监管，改进监管效果，医保整治趋严是落实任务的具体举措。在各方面的共同努力下，专项整治工作从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击。
在逐渐加大医保基金监管力度的过程中，大数据筛查成为监管“利器”。
国家医保局官微显示，淮南市医疗保障局依据大数据筛查情况对淮南康德医院进行了现场检查，调取其涉嫌违规的诊疗服务项目结算数据等材料，发现该院存在串换项目收费的违规问题，涉及违规使用医保基金33.49万元。在追回违规使用的医保基金外，该院被处以行政罚款40.19万元。
通过从智能场景监控系统调取一周视频筛查，江西省医保局发现上饶市万年县益丰健福大药房万昌店工作人员为非医保定点零售药店万年县益丰健福大药房万欣店刷卡售药。依据相关规定，追缴其违法违规使用的医保基金，解除其医保定点服务协议。
此外，也有不少违规使用医保基金问题的发现来源于群众举报线索。根据群众举报线索，海南省医疗保障局查实海南省妇女儿童医学中心存在过度检查、串换收费、重复收费、耗材超标准收费、耗材溢库等行为，涉及违规金额456.94万元；克拉玛依市医保局查实克拉玛依市参保退休人员谭某存在利用假医疗票据骗取医保基金的问题……
违法违规使用医保基金的情况屡禁不止，为了更规范地使用医保基金，康德智库专家、上海东道律师事务所李超律师向21世纪经济报道分析，首先，加强监管力度是关键。相关部门应加大对医疗机构的监管力度，通过定期检查、随机抽查、专项治理等方式，确保医疗机构合规使用医保基金。同时，应建立健全医保基金监管机制，完善监管制度，提高监管效能。
其次，提高医疗机构和医务人员的法律意识至关重要。医疗机构和医务人员应自觉遵守法律法规，规范医疗行为，不得违规使用医保基金。相关部门应加强对医疗机构和医务人员的法律培训和教育，提高他们的法律意识和诚信意识。
此外，加强信息化建设也是规范使用医保基金的重要手段。通过建立和完善医保信息系统，实现医保基金使用的全程监控和追溯，及时发现和查处违规行为。同时，应推动医疗机构信息化建设，提高医疗服务的透明度和可追溯性。
最后，应建立举报奖励机制，鼓励社会各界积极参与医保基金监管。对于举报违规行为的人员，应给予一定的奖励和保护，激发他们的积极性，共同维护医保基金的安全和稳定。