4个问题，带您了解中心静脉导管冲管及封管的要点
转自：健帆生物
中心静脉导管（CVC）是指经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入，且尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管，为急诊、危重症及手术患者提供了血管通路。
但CVC维护不当，将会发生导管感染、堵塞等并发症。这不仅会导致治疗中断、增加患者住院时间和医疗费用，还会影响患者预后。
在进行CVC维护时，除严格遵循无菌原则、按照操作规范操作以外，还应进行有效的冲管及封管。冲管及封管是延长导管使用时间、减少并发症的关键环节。
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中心静脉导管冲管及封管专家共识（2022）解读
导管血栓堵塞的危险因素有哪些？
CVC堵塞分为部分堵管和完全堵管。部分堵管指导管虽不通畅但可完成导管冲管或输注药物、仅无法回抽血液；完全堵管指经导管既无法冲管或输注药物、也无法回抽血液。导致CVC堵塞的原因包括血栓性、机械性或药物性因素，其中血栓性因素是常见原因，与血管内皮损伤、血流瘀滞和血液高凝状态有关。
CVC相关性血流感染是CVC相关性血栓的危险因素之一。随着CVC留置时间延长，会导致感染风险增加；与单腔导管相比，多腔导管在使用过程中更换接头所衔接的管路频率较高，增加了感染的机会；相对颈内静脉和锁骨下静脉，股静脉置管可使感染发生风险增加。因此，导管留置时间、是否多腔导管、是否股静脉置管均是导致感染进而诱发CVC堵塞的危险因素。
目前临床上主要使用硅胶、聚氨酯、聚乙烯材料为材质的导管，其中聚乙烯可能释放促凝物质。聚氨酯导管相对较硬，与硅胶材质相比，聚氨酯导管发生导管堵塞、感染、导管相关性血栓等的机率更高。另外，冲管液或封管液的成分、冲管频率、冲管手法等也是影响导管通畅的因素。
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中心静脉导管冲管及封管专家共识（2022）解读
临床常用的封管液有哪些？
及时有效地冲管、封管，不仅可同时评估导管的功能，还可将附着在管腔内的药液、血液冲入血管内，进而减少导管内壁的粗糙点、消除微血栓形成的基座，从而降低导管堵塞的风险。临床上通常采用对血管刺激性小、无不良反应且不受病种限制的生理盐水作为冲管液。另外，如果患者输注的药物与生理盐水存在配伍禁忌，那么可在使用5%葡萄糖注射液冲洗导管后再使用生理盐水封管。
理想的封管液应具备以下条件：可预防导管内血栓形成、血管刺激性小，不会导致蛋白变性、短时间内多次使用安全隐患小、可预防感染，且不会导致细菌耐药、与血浆渗透压相当。临床上可作为CVC封管液的主要有生理盐水、肝素盐水、抗生素、尿激酶、枸橼酸钠等，但需根据临床具体情况合理选择。
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中心静脉导管冲管及封管专家共识（2022）解读
什么时候需要进行冲管、封管？封管液如何使用？
生理盐水、肝素盐水是临床上广泛应用的封管液。临床不建议常规使用抗凝药物用于预防导管相关性血栓堵塞。但对于可导致血液高凝状态的患者，其发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险增加，因肝素具有抗凝作用，对血液高凝状态的患者应用肝素盐水进行封管，在一定程度上可以阻止CVC内血液反流后血细胞的凝集。对于严重高凝状态的患者，可适当加大肝素盐水中的肝素浓度直至达到原液浓度以用于封管。
在应用肝素盐水封管前应使用生理盐水冲管，一方面可减少CVC内残留血液进而减少血栓和细菌感染发生，另一方面可避免因采用肝素盐水冲管导致肝素进入血管内。同时，在下次使用CVC前，为避免CVC中的肝素盐水封管液进入血液循环，应首先抽出封管液。
含抗生素封管液多指含有高于1-10倍最低有效抑菌浓度的抗生素的封管液。抗生素需与抗凝剂共同用于封管，一方面可预防导管感染，另一方面可防止导管堵塞、血栓形成。选用与肝素无配伍禁忌且能长时间保持活性的常用抗生素包括头孢唑林、头孢他啶、万古霉素等。
连续长时间使用含抗生素封管液进行封管，导管内的抗生素难免进入血液循环，进而可能加快诱导细菌耐药，且较高的药物浓度也会损伤血管内皮细胞，因此在CVC维护中，不推荐常规使用含抗生素封管。但长期使用CVC、有多次感染病史的患者为再次发生感染的高危人群，可预防性使用含抗生素封管液。
尿激酶能直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，发挥促纤溶作用。发生CVC相关性血栓时，首先选择拔除该CVC，在极特殊情况下，如高凝状态无法纠正，可采用浓度为50-200U/mL的含尿激酶封管液进行封管。但关于采用含尿激酶封管液用于预防CVC相关性血栓时尿激酶的适宜浓度及封管方法尚无标准，且缺乏疗效及安全性研究,因此不推荐常规使用。
枸橼酸钠作为封管液用于CVC封管，其出血并发症发生率并不高于肝素盐水封管液，同时具有一定的抗菌效果。不同浓度枸橼酸钠的抗菌活性不同，虽然枸橼酸钠的浓度越高，其抗菌能力越强，但是高浓度的枸橼酸钠可能导致低钙血症、心律不齐甚至心搏骤停等不良反应，因此其安全性有待进一步验证。目前临床常采用的枸橼酸钠封管液浓度为4%。
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中心静脉导管冲管及封管专家共识（2022）解读
有效进行冲管及封管？
输液结束后，进行脉冲式冲管及正压封管可有效预防导管堵塞。脉冲式冲管，即采用“推-停-推”的方法冲管，与持续推注式冲管相比，脉冲式冲管可在导管内形成小漩涡，有助于将附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。由于采用10mL以下容量的注射器进行脉冲式冲管所产生的压力可致导管破裂，因此严禁使用10mL以下容量的注射器进行脉冲式冲管。
*图源资料
进行封管时，在封管液剩余0.5-1mL时采用一边推注一边撤针的方式继续封管，即正压封管，可使CVC内保持正压进而防止血液反流，从而避免管腔血流不畅或导管堵塞。若患者留置的CVC有多个管腔时，即使仅使用了一个管腔，但是在使用后也需要对每个管腔进行冲管、封管，以防止导管堵塞。对于双腔或多腔导管，宜同时对多个管腔同时进行冲管及封管，以防因仅对单侧管腔冲管而导致其他管腔回血。
冲管液剂量的确定应综合考虑CVC类型及管腔容量、患者情况以及所输注药液的种类，建议冲管液最小剂量为导管系统总容积的2倍，若输注较黏稠溶液时应适当增加冲管液剂量。封管液的剂量应为导管系统总容积的1.2倍，在确保有效封管的前提下，还应尽可能减少进入血管内的封管液剂量。
CVC冲管、封管间隔时间太短，可能因操作频繁而增加感染机会；间隔时间太长，则可能发生导管堵塞。当前临床操作中多每隔8h进行一次CVC冲管，对血液高凝状态的患者，可缩短冲管间隔、增加冲管频率，每6h或4h冲管一次。另外，经CVC副腔持续输注血管活性药物时，冲管操作可能导致管腔内药物一次性大量进入患者血管内，因此针对持续输注血管活性药物的副腔不可冲管。