才两岁，就尿毒症了……
转自：医学界网站
撰文| 田栋梁
在肾移植术后第22天，文文从重庆医科大学附属儿童医院出院了，他是目前为止重庆最小年龄（2岁6个月）的肾移植患者，医务人员暂时为他松了口气。
为文文提供肾脏的，是来自贵州的一位才2个月大婴儿，这也是重庆器官移植所使用的年龄最小的供体。对于肾移植来说，不管是供体还是受者，年龄越小，手术难度和挑战也越大，这也给刚开展肾移植工作一年多的重医附属儿童医院泌尿外科团队带来了巨大挑战。
2岁的尿毒症儿童
两岁就罹患尿毒症，文文是很不幸的，但文文也是幸运的，在他不可避免地进展为慢性肾脏病5期（尿毒症期）后一个月，就匹配到了供体。
移植手术于1月4日进行，由泌尿外科副主任华燚担当主刀医生。华燚医生告诉“医学界”，这台肾移植手术有几大难点：一是供体年龄较小，只有2个月大，肾脏大概不到5公分，血管粗细和牙签差不多，要进行如此精细的血管吻合对外科医生是一大挑战。第二大挑战是，文文的原发疾病是神经纤维瘤，已经累及了血管，儿童血管病本来就细，再加上还有病变，血管壁像破布一样一扯就破，进一步加大了血管吻合难度。第三大挑战是术后管理问题，血管越细，术后越容易出现血栓，而血栓是儿童肾移植术后导致肾脏丢失的最主要原因之一。
“另外，这个孩子还患有顽固性高血压，高血压也是与他的神经纤维瘤原发病有关，如果血压控制不住，造成肾脏血流高灌注损伤，也会让移植的肾脏在短期内丧失功能，所以我们在术后也请了肾脏内科、免疫科、内分泌科、心血管科等多个学科团队会诊，一起来处理血压的问题，最终把血压给控制下来了。”华燚医生说。
出院之后，不仅要终身服用抗排异药物，同时也要坚持服用降血压药，并注意保护肾脏。尤其让医生团队担忧的是文文的原发病，对文文来说，肾移植只是一个改善生活质量、延长生命的姑息治疗，并不能让他摆脱神经纤维瘤，而这个病目前还没有特别好的药物或治疗方式。“我们也只能进行密切随访，如果出现了相关并发症，再及时对症处理，医生确实有时候也很无奈。”
肾移植是终末期肾病患儿的最佳治疗方案，和长期透析相比，不仅可以提高患儿的远期存活率，更能为其带来良好的生长发育和接近健康儿童的生存质量。2020年，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所的陈刚教授在《中国器官移植杂志》发文“中国儿童肾移植的现状及对未来发展的思考”，他写道：我国的儿童肾移植工作虽然起步不晚，但发展一直处于相对滞后水平。
陈刚把中国儿童肾移植划分为三个阶段：1979-1995年是起步阶段，10余年间仅实施20余例；1996-2009年为发展阶段，共实施儿童肾移植640例，2008年首次超过100例/年；2010年至今是快速发展阶段，从2016年起，我国儿童肾移植数量开始超过200例/年，2018年的总例数是273例，低于美国的746例，已经是世界第二了。前两个阶段的儿童肾移植基本上是成人捐献供肾，第三阶段转变为以儿童捐献供肾为主。
2018年8月，我国修改了器官分配政策，儿童供肾优先分配给儿童受者，这也促进了我国儿童肾移植的快速发展。儿童患者使用儿童供肾虽然并发症风险相对较高，但也能有效避免成人供肾移植的低灌注损伤及废用性萎缩，且供肾还能随着儿童的生长发育而适应性生长，功能不断增强，具备长期的生理学优势。因此欧洲许多国家也都主张儿童供肾优先分配给儿童受者。
华燚医生表示，受惠于器官分配政策的修改，从2021年起，中国儿童肾移植迎来了快速发展阶段，从此前的每年两三百例一下就突破了600例，开始进入移植数高位发展阶段。重医附属儿童医院从2022年10月正式开展儿童肾移植工作，在一年多的时间内已经做了20多例肾移植，“2023年，在全国所有儿童医院里，我们医院的肾移植排名第二，在所有移植医院儿童肾移植排名上，我们排第十一。”
“大部分儿童的肾移植还是集中在大龄儿童，十五六岁这样的，小龄儿童及低体重儿童确实也是目前国内肾移植领域大家都挑战的一个热点。”华燚医生说，“年龄越小，手术难度越大，供体和受体都是如此，但目前已有报道某些中心供体能够做到最小1.3公斤这样的早产儿，所以说发展还是挺快的。”
目前，重医儿童医院还有30多名患儿等待肾移植。华燚医生介绍，造成儿童肾衰最常见的原因是先天性结构畸形，约占儿童肾移植的50%以上，其次是遗传代谢性疾病导致的慢性肾炎等。
重医儿童医院这例肾移植不仅刷新了重庆的患者最小年龄纪录，也同时刷新了供体最小年龄纪录：2个月大婴儿。但这还不是国内最小年龄供体。2018年，安徽一名出生仅10天的婴儿离开人世，捐出了一对肾脏、一对角膜，这是安徽当时年龄最小的器官捐献者。2021年10月，上海交通大学同济医学院附属仁济医院泌尿科肾移植团队成功开展一例极低体重早产儿捐献后肾移植手术。据悉，这是国内当时最低年龄和最低体重的捐献者，供肾者是一名孕29周的早产儿，出生后第二天因误吸不幸去世，体重仅1.07千克。
仁济医院泌尿科主任医师张明称新生儿供肾肾移植是冲刺极限的手术，虽然难度很大，极易失败，但新生儿的肾脏其实是优质供肾，因为在胎儿期肾脏形成后，其肾单位的数量就已经等同于成年肾脏。肾移植后，只要不出现并发症，移植肾会在几个月的时间内迅速适应宿主，达到成年肾脏完全一样的功能。
真正的威胁——神经纤维瘤
肾移植对文文来说只是一个姑息疗法，对他来说真正的健康威胁是他的原发病——神经纤维瘤。
文文的神经纤维瘤遗传自他的妈妈，在他出生后，妈妈发现他的腹部和背部有一片浅褐色斑块，因为自己身上也有这样的色斑，并且不痛不痒，就当成了胎记没有在意。文文第一次到重医儿童医院就诊是在三个月大时，因为一场感冒，但医生对他进行查体并结合相关检查报告，高度怀疑是神经纤维瘤，并建议他一家人都进行基因检测，最终文文和妈妈都确诊为神经纤维瘤1型（NF1)。
根据国家卫健委发布的《儿童及青少年神经纤维瘤病诊疗规范（2021版）》，神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）是一类常染色体显性遗传性疾病，临床上分为1型神经纤维瘤病（NF1）、2型神经纤维瘤病（NF2）和施万细胞瘤病三种主要不同类型，其中施万细胞瘤病多见于成人。
NF1占所有神经纤维瘤病的96%，发病率为1/3000～1/2600，没有种族和性别差异。临床表现为多发咖啡牛奶斑、雀斑、虹膜错构瘤、骨骼畸形和认知功能障碍，甚至伴有危及生命的多发神经纤维瘤和其他肿瘤。
对于文文的神经纤维瘤进展所知不多，据华燚医生介绍，文文最早在医院的肾内科就诊，2022年2月有过一次危及生命的情况，当时才8个月大的文文因呕吐数日入院治疗，当时他已经重度肺炎，呼吸衰竭，转入了重症医学科并上了有创呼吸机，检查显示文文双肾多发囊肿、双侧肾动脉狭窄，发展为急性肾损伤2期并伴有高血压，经过多学科会诊，共同制定治疗方案，最终文文从鬼门关挺了过来，但文文的肾损伤已经处于不可逆的状态，并发展为尿毒症。
包括肾移植、血压控制等一系列的治疗，对于文文来说都是治标，并不能治本。对于他的神经纤维瘤是否会危害到新移植到肾脏，华燚医生说：“这也是我们考虑到的一个风险，所以我们在肾移植术后需要密切地观察，如果发现有血栓形成的迹象，一定要早处理，他的原发病对新移植的肾脏不会有特别影响。”
2020年，上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科牵头成立了中国首个NF1多中心治疗协作组，并联合国内肿瘤外科、肿瘤内科、皮肤科、生殖医学科等学科的知名专家，共同撰写了《1型神经纤维瘤病临床诊疗专家共识（2021版）》，其中明确指出，携带NF1致病性变异嵌合体的父母将疾病传递给子代的风险可能性低于50%，但如果致病性变异被传递，它将存在于子代身体的每个细胞中，他/她可能会受到更严重的影响。
此外，重医内分泌科副主任朱高慧介绍，NF1患者的每个子代都有50%机会遗传NF1致病性变异，外显率为100%。因此，继承了NF1致病性变异的子代都会发展出NF1的临床特征，但患病儿童的病况可能比其患病的父母更严重（或更轻）。NF1是儿童肾血管性高血压的常见原因之一，此类高血压降压药物往往难以控制，易导致严重并发症，包括高血压脑病、充血性心力衰竭、肾功能减退等。
需要注意的是，怀孕并非NF1女性患者的禁忌。有生育意愿的女性患者应先接受生育遗传咨询，以讨论NF1的相关遗传风险、疾病的临床表现差异性以及生育方式的选择，患者开始怀孕后必须密切跟进及仔细评估其怀孕情况。因为怀孕相关的激素变化可能会导致新的神经纤维瘤出现及现有神经纤维瘤增大，虽然怀孕未增加NF1患者死亡率，但可能增加其他疾病的发病率，包括高血压、子痫前期、胎盘早剥及其他血管并发症。
作为一种罕见病，NF1患者的诊断、治疗、随访、管理等多方面均存在很大挑战，多学科协同诊治指南及流程尚未建立，因此中国罕见病联盟1型神经纤维瘤病多学科诊疗协作组联合国内相关专业人士，共同制定了《1型神经纤维瘤病多学科诊治指南（2023版）》。
参与制定该指南的协作组成员包括协作组成员涵盖皮肤科、整形外科、肿瘤科、神经外科、放射科、眼科、骨科、神经内科、心内科、儿科、内分泌科、遗传学共12个专业方向。“指南”最后总结认为，作为一种罕见疾病，且受累系统广、表现多样，NF1患者在普通门诊常被误诊。此外，NF1患者在进入成年期后也常面临随访和管理的困境，因此建议在有条件的中心设立专门的NF1多学科诊治平台，为患者及家庭提供长期的、个体化、综合性疾病诊疗随访咨询服务。
来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静