原卫生部部长陈竺：应减少职工医保个人账户资金结余
转自：医学界
整理| 凌骏
“城镇职工医保个人账户是特定历史时期的产物，已经越来越难适应当前医疗保障发展的形势。”4月21日，在海南举办的博鳌亚洲论坛健康产业国际论坛上，原卫生部部长、中科院院士陈竺称。
陈竺称，职工医保个人账户的制度设计初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，但当前已表现出三个不适应，即不适应慢性病日益增长的疾病谱，不适应医疗技术的快速进步，不适应我国老龄化发展趋势。
陈竺认为，近年来，我国医保制度已实现长足进步，基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医保、商保等共同发展的多层次医疗保障制度体系。但发展不平衡、保障不充分的问题依然凸显，他建议逐步实现城镇职工医保和城乡居民医保合一，实现公平可持续的一体化医保体制。
基本医保发展不平衡、保障不充分
根据今年3月国家医疗保障局公布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》，截至2022年年底，我国基本医疗保险参保人数已超13.4亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。
常态化药品目录调整机制也已形成，陈竺指出，药品目录的调整周期从过去最长的8年缩短至1年。2022年医保目录共纳入药品2967种，药品品种数是2000年版的2.5倍。2021年，协议期内，221种谈判药报销1.4亿人次，通过谈判降价和医保报销，年内累计为患者支付1494.9亿元。
但在医保制度如火如荼发展的盛况下，制度间、区域间、人群间仍存在较为明显的保障待遇差距。陈竺举例道，2018年职工医保的筹资和支出水平是居民医保的5倍左右；2020年北京市职工医保和居民医保的人均筹资水平分别是安徽省的2.3倍和3.4倍。
同时，当前基本医保对门诊的保障仍不充分，除了京津沪等地外，基本门诊的保障水平普遍较低。而因为门诊补偿的不充分，低标准入院和不必要住院的问题随之产生，导致我国的整体住院率仍在持续增高。
此外，基本医保，尤其是城乡居民医保对大额医疗费用的保障水平又偏低。陈竺给出了一组数据，2018年城乡居民医保住院费用的实际报销比例为56.1%，其中三级医院住院仅为49%，大病重病的住院费用补偿比例偏低，参保人仍需承担较多的自付医疗费用。2018年城乡居民应住院未住院的比例仍然达到21%。
慢病管理同样是医保领域难啃的“硬骨头”。我国慢性病导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上，但基本医保仍以对医疗服务及费用的保障为主，对疾病预防和早期管理、康复等整合型医疗卫生服务内容的扩展不足。“年轻人和身体好的个人账户中有大量的结余，但是有慢性病的老年人或身体不好的个人账户的钱不够用。”陈竺称。
而作为有效补充手段的长护险，陈竺指出，我国患有慢病的老年人群体超过1.9亿，失能和部分失能老人约为4000万，占总人口3%左右，但全国统一、覆盖城乡的长护险制度尚未建立。商业保险同样存在较大进步空间，从国际比较看，主要发达国家商业健康保险支出占到GDP的比重在1%到2%，而我国仅为0.3%。
陈竺还提到，当前医保改革偏重技术效率，对系统整体配置效率重视不够。突出表现在对能够提高单病种专业和医疗机构服务效率的供方支付方式改革高度重视，对引导就医流向和门诊、住院服务资源配置的补偿政策调整关注不足。
减少职工医保个人账户结余，
实现“两保合一”
为何产生这些问题？在陈竺看来，中国的医疗保障制度发展时间尚短，制度框架尚未成熟定型，制度初创时期遗留的一些政策问题，如职工医保退休职工不缴费和个人账户问题、居民医保筹资水平偏低、个人财政负担不平衡等问题，与经济社会发展变化提出的新要求、新挑战交织在一起，使基本医保制度面临较重的改革任务。
以筹资为例，提高筹资水平和缩小筹资差距，是促进保障更加充分、更加平衡的必要条件，但城乡居民医保初期形成的低缴费传统，限制了提高个人缴费标准空间。而在职工医保和居民医保之间，两者的筹资水平现在差距是在拉大的。
另一方面，人口流动、老龄化、就业方式多样化的转变，也让疾病谱的变化影响更加复杂。医学的技术进步和需求释放等也导致了医疗费用支出的增加。这些都对医疗保障制度的发展改革提出更高要求。
医保公平性的问题日益突出，一方面，陈竺认为应逐步减少城镇职工医保个人账户资金结余。此外，逐步实现城镇职工医保和城乡居民医保合一，也是实现均等化医保服务的重要手段。陈竺建议，应鼓励有条件的地区，特别是城镇化率超过75%到80%的地区，采取分步走的发展战略，试点职工医保和居民医保并轨工作，力争至2035年全国实现“两保合一”。
医保筹资和补偿政策上，要持续推动职工和城乡居民在常驻地、就业地参保，消除由于政策原因导致的异地就医问题。优化待遇保障政策向弱势人群、重疾保障领域等倾斜，向门诊补偿和疾病的早期干预、健康管理等更具投入产出效率的服务倾斜，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。
商业保险的发展也需要不断完善。陈竺认为，要明确医疗救助、基本医保等层次医疗保障制度的保障任务与责任边界，为补充医疗保险和商业健康保险预留发展空间，实现不同层次医保制度既有明确分工，又有序衔接、接续补偿，满足多元化医疗保障的需求。
而针对重点解决重度失能人员基本护理保障需求的长护险，全国应制定统一的长期护理保险失能等级的评价评估标准，建立并完善长期护理保险需求认定、等级平等等标准体系和管理方法。
“医保制度发展创新，取决于医药技术进步及导致的医疗服务模式变革。”陈竺表示，在传统医学时代是由家庭和社群分担疾病风险的。现代医学时代，是由政府组织基本医保制度；在全生命周期健康管理模式下，医保向健康保障制度转型，“这些都证明了医疗、医药服务对医保制度具有重大牵引性作用。”
“我们需要突破将医疗保障制度单纯视为风险分担机制的视野局限，适应服务需求变化和医疗服务提供形式变革，发挥医保制度的多种功能，以人民健康为中心，促进医药和医疗的高质量发展。”陈竺称。
（根据媒体公开报道综合整理）
来源：医学界
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编辑：赵 静