科普｜小儿镇静知多少？
在儿童专科医院里，镇静门诊可谓是最具特色的门诊之一。无论是出生不久的新生儿、咿呀学语的婴儿还是无法配合的儿童，只要他们在进行心脏超声、心电图、心脏CT和MRI、脑电图检查时遇到了麻烦都可以来镇静门诊寻求帮助。通过镇静用药可以有助于提高检查的成功率，减少因肢体运动带来的伪影，避免家长因孩子检查失败而多次往返，同时潜在地降低了孩子发生风险的几率，因此，镇静门诊被看作是儿童舒适化医疗的重要组成部分。然而目前仍有不少家长对儿童镇静不甚了解，进而在理解上还存在着不少误区，因此有必要就此话题与各位家长进行深入地交流。
1、 镇静等于全身麻醉吗？
镇静与全身麻醉是两个截然不同的概念，镇静深度会随着用药量增加由浅到深，镇静的概念具有连续性，根据不同的特点将镇静深度划分为不同水平（表1）。全身麻醉反映的是一种状态，且必须满足三个要素：⑴意识消失和顺行性遗忘（催眠）；⑵充分镇痛（生理反射消失）；⑶没有肢体运动（肌肉松弛）。目前只有吸入麻醉药能同时满足这三项要求。单纯意识消失（深度镇静）本身并不等同于全身麻醉。虽然镇静会随着剂量增加而不断加深，但是要想准确预测孩子对某个药物特定剂量的反应结果存有难度。
2、 镇静门诊由谁负责？
目前，我们的镇静门诊主要由麻醉医生负责管理，问诊后会根据孩子的疾病状态、年龄、对药物的耐受程度以及检查操作的要求选择合适的药物。由于儿童镇静用药后随时可能发生紧急状况并且多和气道并发症相关，因此，我们在镇静门诊还配备了资深的护士、完善的监测和急救设备等。我们会在镇静用药和苏醒期间监测孩子的生命体征，确保能发现潜在的风险，并及时处理各种不良事件。
3、 镇静用药前需要做哪些准备？
麻醉医生问诊时会详细了解孩子的病史（包括手术史、镇静和麻醉用药史）、体格检查（包括上气道、面部对称性、张口度、牙列、颈部长度和活动度）、相关化验检查、日常用药和药物过敏史。如果孩子来时合并有咳嗽、流鼻涕等症状，则建议延期，等上呼吸道感染恢复2周后再考虑镇静用药。镇静药物或多或少会抑制气道反射，增加胃内容物反流和肺误吸的风险，因此，有必要制定镇静前禁食规则，比如美国麻醉医师学会建议儿童镇静用药前需要禁饮轻饮料2小时等。
4、 儿童镇静的常用药物有哪些？
儿童的镇静用药品种繁多，并非只有单一的催眠药，麻醉医生会考虑所选药物能否达到抗焦虑、镇静、催眠、镇痛、止吐和减少分泌物等目标，同时药物的时效和清除方式也是选择的参考指标。目前儿科镇静常用的药物有水合氯醛、右美托咪定、异丙酚和氯胺酮等。
水合氯醛是过去几十年主要的儿童口服镇静药，应用至今已有近100年的临床经验。水合氯醛没有镇痛作用，对于心脏超声、CT和磁共振成像等检查均有用，其镇静成功率可达85%~98%。水合氯醛进入人体内后会迅速转化成三氯乙醇并发挥着主要作用。水合氯醛味道辛辣，达到镇静用量后还会刺激胃肠道黏膜，因此，口服水合氯醛后发生恶心和呕吐较为常见。目前已有水合氯醛口服糖浆上市，这在一定程度上改善了服药后的口感。
右美托咪定是近年来儿科常用的镇静药物，具有镇静和镇痛的双重作用。右美托咪定能部分模仿人类自然睡眠，不会影响孩子通气，随着药量增加，血压和心率会逐渐下降。右美托咪定无色无味，没有刺激性，可以滴鼻或静脉给药，镇静维持时间约为10~20分钟，苏醒时间约为30分钟。需要注意的是，当孩子服用地高辛时不能同时使用右美托咪定，以免发生严重心动过缓。除此之外，右美托咪定没有绝对的使用禁忌症。
异丙酚也是目前儿童镇静常用的药物，具有催眠、遗忘和止吐等作用，静脉注射后1分钟内即可起效。异丙酚没有镇痛作用，因此只适用于无创检查。如果异丙酚给药量大、静脉注射速度快可能造成呼吸频率减慢、分钟通气量减少和血压降低。与右美托咪定相比，应用异丙酚镇静患儿的苏醒时间明显缩短、术后很少有行为改变、家长的满意度更高。
氯胺酮从上世纪60年代进入临床并应用至今，具有镇静、遗忘、镇痛、制动等作用，可经口服、静脉和肌肉等多途径给药，起效迅速。氯胺酮用药后能维持气道生理反射和扩张支气管，尤其适用于罹患哮喘的孩子。氯胺酮对心血管具有兴奋性，因此不适用于严重心律失常和高血压患儿。氯胺酮会刺激涎腺使得唾液等分泌物增加，有致幻、兴奋和苏醒时躁动等副作用，使用时需注意。
5、 孩子醒了可以马上回家吗？
做完检查后孩子回到复苏室等待苏醒，在此期间会对孩子的生命体征和苏醒状况定时进行评估。我们按照权威的量表评估孩子的头部和四肢活动、能否深呼吸和有效咳嗽、意识清醒程度、血氧饱和度数值等，只有当评估结果达到标准后才允许孩子离开。
总而言之，安全和舒适始终是我们儿童镇静门诊的主题，希望通过介绍能得到家长的理解与合作，为孩子提供更为满意的医疗服务。
作者：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科 张瑞冬