血压多高算高，听谁的？
来源：南风窗
作者|南风窗高级记者 施晶晶
这些天，一场事关国民心血管健康的争议引发关注。
争议焦点在于：要不要将我国成人高血压诊断界值从140/90mmHg下调为130/80mmHg。
事发于11月13日，一份由国家心血管病中心等5家专业学术机构背书、百余名医学工作者署名的《中国高血压临床实践指南》提出：推荐下调标准，并就12个相应的临床问题给出说明和依据。
这份以“指南”命名的文献一出，舆论场上就热议：“一觉醒来突然高血压。”
“指南”推荐将我国成人高血压的诊断界值下调（截自《中国高血压临床实践指南》）
据了解，若以“新指南”为标准，被划入高血压的成年人数预计激增2.43亿，总数接近5亿，这也意味着，约三分之一的国民将成为高血压人群。
但很快，包括中国高血压联盟首任主席刘力生在内的另一批权威专家，提出了不同意见，认为应该维持现有标准。
11月15日，国家卫健委发文澄清：“成人高血压的诊断标准为非同日3次血压超过140/90mmHg。目前，国家未对成人高血压诊断标准进行调整。由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。”
也就是说，时隔仅两天，很多人的血压又重新达标了。
一场乌龙的标准调整，引起公众一场虚惊。不过据媒体报道，“新指南”核心成员回应质疑：有足够的科学依据，没拿药企一分钱。
比起专家们的学术争论，对公众来说，困惑和混乱更容易让人血压上升：
究竟血压多高才算高，什么情况下需要治疗？国内外不下10部的“高血压指南合集”，每一份看上去似乎都是权威，建议的标准却不一致，该听谁的呢？
变动
高血压很常见，它是中国患病人数最多的一类慢性病，也是诱发中风、心脏衰竭等心血管疾病的元凶。
《中国心血管健康与疾病报告（2021）》指出了一个并不为大众所知的现状：在中国，知道自己有高血压的成年人只有实际人数的一半，进行治疗的仅有四成，治疗后控制住病情的不到五分之一——这不是一个让人满意的水平。
福建医科大学附属第一医院心血管内科主治医师赖宇星告诉南风窗，高血压不一定有症状：“识别高血压，不能光靠身体去感觉，有些人甚至血压已经非常高了，都没有头晕头痛乏力的表现，有的等到中风了才发现。”
后知后觉，这是提升高血压防治水平的一大阻碍。
“识别高血压，最简单的就是定期测量血压。”赖宇星说。
心脏有节奏地膨胀收缩，推动血液流动，同时，血液对血管壁施加压力。当心脏收缩时，产生较高的收缩压，心脏舒张时，产生较低的舒张压，这两个压力值就是判断血压是否正常的两个指标。
1999年，中国高血压联盟发起国内首版高血压《防治指南》发布，那时，收缩压/舒张压高于140/90mmHg就成为国内诊断高血压的标准，此后虽历经2004年、2010年、2018年三次修订，期间又有其他机构的多个高血压相关指南出现，但这一标准沿用至今，已有23年。
11月13日的“新指南”由国家心血管病中心领头，“新指南”推荐的标准是130/80mmHg，将现行140/90mmHg的两个指标分别下移了10个单位。
这个标准一旦落地，“新指南”预计，2.43亿成年人将成为高血压群体的新成员。
与此同时，如果全民血压都能完美顺应这一新界线降下血压，也有好处。2018年欧洲心脏病学会的指南表明，收缩压每降低10mmHg，或舒张压每降低5mmHg，死亡风险降低10%~15%，脑中风、冠心病、心力衰竭的风险也下降得更明显。
但考虑到标准的影响深远，如若调整，应当是件极其谨慎的事。
从出身上看，这份“新指南”来头不小，由国家心血管病中心等5家专业学术机构背书、125名医学工作者参与、又发表在了权威学术期刊上，又在国际实践指南注册平台住了册。
原文称，之所以推荐下调标准至130/80mmHg，“主要基于观察性研究、临床试验和卫生经济学评估积累的证据”。
“新指南”收集了4项前瞻性的学术研究，认为对于血压处在“推荐标准”和“现行标准”之间的那部分新高血压人群（也就是收缩压在130~139mmHg、舒张压在80~89nnHg的人），用降压药物治疗可显著降低心血管病相对风险。
其中一项研究显示，收缩压在130~139mmHg的中风患者，接受降压治疗，中风就不容易复发了，类似受益的还有冠状动脉疾病患者……
但在这可能的2.43亿人里，人数这么多、年龄和身体状况各异，具体应该怎么介入和治疗，要不要吃药，显然不能笼统指导。
其实，“新指南”也没有建议他们都去吃降压药，而是指出：他们之中，年龄在35岁以上的，约有22.7%的人需要吃降压药，预计总人数为3990万。
而对更多的人来说，改善生活方式，仍是基础的、必要的干预，应当通过饮食（吃低钠盐）、运动、减压、减重、戒烟限酒来实现。
至于现行标准血压那些高于140/90mmHg的人群，《指南》则推荐，立即启动降压药物治疗，药物介入的时机也比现有标准进一步强化了。
11月13日的线上汇报直播中，指南制定组成员、首都医科大学附属北京安贞医院教授赵冬称，血压处在推荐标准和现行标准之区间的多为中青年，而下调诊断标准，是把防线前移，抓住预防的关键时期，并且也有医学证据支持他们能够获益——在多个场合，“新指南”的多位成员都表达了类似两个观点。
争议
但不同的声音很快出现。
世界高血压联盟前主席，中国高血压联盟首任主席刘力生通过医学信息平台“医学界”表达了看法：没有高质量的证据指出，血压在130~139mmHg/80~89mmHg范围内，药物治疗会取得明显收益，若没有严重疾病，仅推荐改善生活方式来调节血压。
上海市高血压研究所所长、中国高血压联盟主席王继光接受媒体采访时表示，下调高血压诊断标准不符合我国高血压控制的国情，还会大幅增加高血压防控的负担，如果采用130/80mmHg的标准，我国高血压的控制率将从15.3%降低至3%，不符合“持续提高我国高血压控制率”的规划要求。
一名接近刘力生的知情人士告诉南风窗，中国高血压联盟将推出2022年版的《中国高血压防治指南》。
舆论场上，更多的异议集中在：达到140/90高血压诊断标准的成年人尚且没有积极配合干预，下调高血压诊断标准界限，能在多大程度上加强民众对高血压的重视？
此外，面对激增的新患者，基层医生的诊疗管理压力大、人手不足、医保基金分配的问题又会加剧。
赖宇星也对南风窗表达了他的不理解：“很多人甚至都不知道自己有高血压，或者知道有高血压，吃药也不规律，相当于是在高血压治疗方面，我们连温饱都没有做到，就去追求小康的目标。”
争议出现之后，“新指南”的一名核心成员通过《经济观察报》回应，重申了“关口前移、早期干预，这是正确的路”。其为外界“下移标准医学证据不足”的质疑作辩护，声称对研究结论、指南质量很有信心：“140/90mmHg的证据更强，但是这不表示130~139之间证据就不足，这是两码事。”
11月13日，“新指南”一经发布，药企股价应声上涨，针对是否有利益关联，这名成员称：项目经费是独立的，“从来没有要企业的一分钱”。
“新指南”今年7月发表的计划书显示，该项目受国家卫健委委托，得到了“中国医学科学院医学与健康科技工程项目”“国家杰出青年科学基金”的资金支持。
前述成员重申，需要吃药的群体人数远没有2亿之多，降压药的价格也不构成负担，“一片药才几分钱、几毛钱”。
一位67岁的高血压患者告诉南风窗，她每个月花在降压药上的钱，原价大约二三十块，后来她办了特殊门诊，每月只需要支付不到2元钱。
争议几天后，标准的问题迎来一锤定音。
15日晚，卫健委微信公众号“健康中国”发文称：目前，国家未对成人高血压诊断标准进行调整，仍以血压高于140/90mmHg为准。“新指南”是研究成果，而非国家疾病诊断标准。
“卫健委还没有给我们下达130/80mmHg这个指标，我们还是按140/90mmHg进行控制。”赖宇星告诉南风窗。
听谁的？
围绕高血压标准下移的争议和讨论发酵的这些天时，一时间，国内外不下10部的“高血压指南合集”也出现了：美国的、欧洲的、国际的、世卫组织的，防治的、合理用药的、基层防治管理的……
除了美国在2017年把高血压重新定义为≥130/80mmHg之外，欧洲心脏病学会、国际高血压学会、世卫组织建议判定高血压的范围仍是≥140/90mmHg。
美国的特殊，原因在于它较高水平的“前期工作”。
高血压疾病的诊治有三个指标，知晓率、治疗率、治疗控制率。数据显示，2017~2018年，美国在上述三项指标上，做到了70%左右的水平。这大大领先美国以外的地区。
也就是说，美国调整标准是基于它更好的防控现状，但即便如此，美国疾控中心也提示：用于诊断高血压的指南可能因医疗保健专业人员而异，它并没有抛弃140/90mmHg的标准。
“新指南”强调，它是一份区别于传统指南、更符合指南制定主流趋势的“循证指南”（循证即：一切医疗行为都需要证据支持，强调科学可靠，区别于依靠经验积累）。
不过，中国医学科学院阜外医院副院长、心血管病国家重点实验室副主任杨跃进在《循证医学时代的尴尬与对策》指出过其中的局限：
循证医学过于原则、宽泛，对具体操作无指导作用，离真实世界中纷繁复杂的个体病例有差距，疗效差别也不小。基于循证医学研究制定的指南，只能回答临床中“该不该做”的问题，不能指导“如何做”“如何做最好”的问题。有时，指南太多，更新太快，医生对诸多知识“消化不良”，甚至会影响疗效和预后。
杨跃进认为，在指南与实践冲突时，必须以患者风险最低、安全性最高为准则，抛开指南而遵从个体化实践，将循证医学和个体诊疗有机结合，是亟待解决的问题。
另一名三甲医院医务工作者也对南风窗表达了类似的看法：“临床治疗以诊疗指南为基本依据，参考专家共识，结合个人临床实践经验——重点是结合个人临床经验，不可能完全按照指南来看病，因为指南有普适性，病人有特殊性。”
尽管140/90mmHg仍然是控制高血压的一条标准线，但在实际操作中，也有例外。
赖宇星举了一个例子：“75岁以上的老年人，如果血压控制太低，有可能出现乏力、头晕、脑供血不足的症状，所以他们控制在150/90mmHg以内，也可以了，也没有说太苛刻，因为如果脑缺血导致脑梗，对他们来说更严重，所以要权衡利弊。”
赖宇星认为，维持140/90mmHg，这是针对大多数人的标准，“如果有条件（如：没有任何异常病症），控制到130/80mmHg以下就更好了。”
指南、共识虽多，但坐在你面前的那位医生，才是最了解你的身体、为你的健康负责的人。
（文中配图来源于网络）