个人账户减少，待遇会降低吗
本报记者梅玫通讯员欧阳振华长沙报道
近期，职工医保门诊共济改革相关话题频频引发市民关注。省医疗保障局待遇保障处四级调研员袁源介绍，为了顺利推进改革，湖南省医保局先进行了门诊统筹，让老百姓享受报销，然后才进行个人账户改革。
按照改革要求，从今年1月1日起，个人账户开始实行减计，因为此项涉及老百姓的个人收益，2月17日，针对相关热门话题，湖南省医疗保障局接受媒体集中采访，对近期社会热议的焦点问题进行回应。
这次改革为什么要改个人账户
保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽介绍：个人账户已经有20多年的历史，在这一次改革之前，国家从1998年开始建立职工基本医疗保险制度，湖南2000年开始启动职工医保，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹账户主要是保住院、保门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是从公费医疗制度到现在的社会医疗保险制度过渡时期的一个产品，在20多年的实践过程当中，也存在一些问题。
个人账户的保障是有限的，无法满足门诊报销需求。我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识越来越强，门诊量将呈上升趋势。门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院。
个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强。从我省的统计数据来看，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”。医疗保险不同于养老保险，解决的是参保人的即期医疗风险问题，不具备远期储蓄功能，个账累积过多会削弱医保基金即期的互助共济能力。改革后通过结构优化，激活现有基金的存量来满足群众的门诊医疗报销需求。
这次改革的核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。通俗地说，“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，共同饮水，惠及更多百姓。
可以基本满足参保人员的门诊医疗需求
湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳：职工医保待遇除对退休职工有适当倾斜外，其他所有人都享受同样的政策，不区分单位参保人员还是灵活就业人员。
职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。
个人账户的权益没有被侵蚀，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。
从具体待遇政策来看。一是建立了职工医保普通门诊统筹制度。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求；同时，充分体现了待遇支付适当向老年人倾斜，也有利于推进分级诊疗制度实施，引导参保人员在基层就近就医。二是扩大门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。43个病种纳入门诊慢特病报销范围，在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。从整体来看，门诊慢特病的病种范围较以前有所扩大、待遇保障水平明显提高、统筹基金支出大幅增加。三是提高住院待遇水平。统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。将职工大病医疗互助转换为职工大病保险，相较而言，扩大了合规费用范围，将乙类先行自付费用、医用耗材超限额自付费用纳入大病报销范围，对困难群众降低起付线、提高报销比例、取消封顶线。四是制定重特大疾病医疗救助政策，切实防止困难群众因病返贫致贫。
较少去医院看病的人是不是“吃亏”了
保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽介绍：医疗保险是全体参保人之间的互助共济，是全社会共同承担和化解风险。医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入。“不用就吃亏”这样的想法是不合适的。可以从“三少三多”三个方面去理解。
自己少，父母多。个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。待遇支付可适当向退休人员倾斜。家家都有老人，自己个人账户减少，经常需要就医的老人门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。
现在少，未来多。我们每个人都有年老和生病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，需要由坚实的医疗保险实现社会互助共济来化解风险，从长远来看不吃亏。
住院少，门诊多。研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用。实践证明，福建三明、北京、上海通过门诊统筹改革，住院率降低。小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销，从医疗保障整体水平来看不吃亏。
有传言这次改革公务员不受影响，真实情况如何
湖南省医保局待遇保障处吴颖英介绍：可以很肯定地回答，这是谣言。基本医疗保险制度分为城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，简称居民医保和职工医保。公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。