胆囊管癌侵犯肝门部胆管并肝内转移，可行根治性手术治疗
转自：上观新闻
钱女士，因“皮肤及巩膜黄染二周”来同济大学附属同济医院就诊，今年3月份由肝胆外科中心施长鹰副主任医师门诊收治入院。入住我院前，其左侧肝内胆管已经在当地医院进行了PTCD穿刺引流等处置。入院后完善术前检查发现：胆囊管及肝门部胆管梗阻，胆囊肿大，胆囊临近的肝脏方叶内有一枚转移瘤。
MRCP提示肿瘤累及胆囊管及肝门部胆管，导致胆囊肿大及肝内胆管扩张
右肝动脉包饶胆囊管及肝门肿块
门静脉通畅，肝内转移灶边缘强化，中央乏血供
肝胆外科中心谭蔚锋团队讨论认为：患者目前肝内转移灶仅仅为一枚，比邻胆囊床，位于胆囊癌根治术肝脏方叶切除范围之内，具备一期切除的可行性。如果等待黄疸减退到正常范围，并进行3-4次辅助化疗以后再开展手术，那么一方面肿瘤可能会进展，另一方面还有可能因为化疗效果不佳导致患者丧失手术机会。最后一致决定先行手术根治，术后再行辅助治疗。
（图片已经过处理）
患者行“胆囊管癌根治术+淋巴结清扫术”，术中探查发现与术前影像学检查结果一致，胆囊肿大+右肝动脉包绕胆囊管及肝门部肿瘤，手术团队对右肝动脉进行了仔细的分离和保护，并进行了区域淋巴结根治性的清扫。16组淋巴结术中冰冻病理报告提示未见肿瘤转移。这也坚定了之前团队讨论决定进行根治性切除的决心。
手术团队规划了肝脏切除边界，进行了整个肝方叶+肝外胆管+胆囊的切除。切除肝门部胆管时，右侧切缘达到了右前和右后胆管分支，左侧切缘达到了左肝管分支（临近门静脉矢状部）。左、右胆管切缘及胆总管下端切缘，术中冰冻均未见肿瘤侵犯。右前支胆管和右后支胆管之间距离较近，可以整形合并为一个开口，但是左肝管和右前右后胆管切缘相隔距离大于2厘米，所以分别进行了右侧胆管空肠吻合以及左侧胆管空肠吻合（双侧胆肠吻合）。
En-block切除标本中包含了肝方叶，区域淋巴结，胆囊，肝转移瘤以及肝门部胆管+肝总管+胆总管。
术后正式病理提示：胆囊腺癌，13组及16组淋巴结未见转移，第5，7，8，9组淋巴结中6/8淋巴结转移。左右胆管切缘及胆管下端切缘阴性。
术后患者恢复顺利，于4月6日顺利出院。拟于术后4周开展辅助治疗巩固疗效。
胆囊管癌患者出现黄疸时，并非全部属于晚期表现，部分患者进行精心手术计划，仍然能够实现根治性切除。
\专家名片/
谭蔚锋
肝胆外科中心主任主任医师
博士生导师
特需门诊：周二至周四上午
肝胆胰专病门诊：周二、周四下午
2005年始从事终末期肝胆疾病的肝脏移植工作，例如肝硬化失代偿患者的肝脏移植，肝癌合并肝硬化患者的肝脏移植，肝硬化合并肝门部胆管癌的患者的肝脏移植，胆汁性肝硬化患者的肝脏移植治疗等。2013年始开展肝胆腔镜外科工作，实现了腹腔镜下巨块型肝癌切除，腹腔镜下右半肝切除，腹腔镜下扩大左半肝切除，腹腔镜下联合尾状叶切除的肝内胆管癌根治性切除术，腹腔镜下肝门部胆管癌及胆管下端癌根治性切除术，腹腔镜下胆总管囊肿切除肝胆管整形胆肠吻合术，腹腔镜下胰腺肿瘤根治性切除术,腹腔镜下结直肠癌合并肝转移联合切除等一系列重大手术突破。2011年入选上海市卫生系统新优青。擅长肝胆外科疑难疾病的诊疗，尤其在肝胆恶性肿瘤外科治疗、肝胆疾病腔镜微创外科治疗以及肝脏移植方面具有丰富的经验。2015-2016年在匹兹堡大学医学中心访问。
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图文|肝胆外科中心顾海燕
编辑|赵思思王北墨