家庭医生为何“签而难约”，基层医疗瓶颈成束缚
推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，助力分级诊疗的家庭医生签约服务是医改的重要一环，但在过程中遇到重重阻碍。
两年前，广州市花都区居民丁先生在一次社区医院义诊时签约了“家庭医生”。随后一年内，他并没有感受到“一个电话，家庭医生到家”的便利。
“我就签约的时候见过社区医生，之后就再没见过，家里孩子生病或者有什么其他检查，我们也是直接去当地的大医院。”丁先生感觉,“家庭医生”就是个形式，所以去年他没再续签。
很多人对“家庭医生”的感受与丁先生相似。
在广州某社区门诊担任20多年全科医生的李海霞说，国家的医改蓝图中，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，助力分级诊疗的家庭医生签约服务（下称“家签”）是重要一环，但在过程中遇到重重阻碍。
据第一财经记者了解，由于家签服务多以社区等基层医疗机构为载体，它所遇到的问题和困难也折射出基层医疗的短板。
签约率与知晓率
李海霞告诉第一财经记者，自2016年全国推行家签，它肩负着提供国家基本公共医疗和落实分级诊疗制度的重任，然而各地情况各异。
在李海霞看来，目前居民对家签政策还不够了解，知晓率仍然偏低。向社区居民宣传时，她多次听到居民反问，“签约家庭医生到底有什么用？为什么要签？签了以后可以给我的健康带来什么作用？”
据第一财经记者走访了解，在完成签约率的情况下，知晓率仍然偏低颇为普遍，对于签约效果居民也感觉冷热不均。
在广州市花都区天贵社区家庭医生服务中心排队就诊的王女士告诉第一财经记者，父母有慢性病，长期到社卫中心问诊拿药，也非常方便；另外一位居民张女士则认为，家签仅是“摆设”，并未获得实质的服务，日常看病也是跳过社区，直接去三甲医院；还有的居民则根本没有听说过有家庭医生。
一位在湖北某县卫健部门工作20余年的相关负责人告诉第一财经记者，每年卫健部门都会对承担家签工作的基层医疗卫生机构进行考核，具体包括签约服务居民数量以及服务质量等。
“其实上级卫健部门对家签有任务要求，我们肯定尽量去完成，目前辖区有14万居民，签约6万多名，刚好能达到市卫健部门要求的‘签约率达40%’的标准。”李海霞说，但是区里要求签约率能达到43%以上，目前仍存在差距。
华南某市的卫健部门人士告诉记者，当地每年都会完成国家下达的家签任务量，不过实际的履约量则并不尽如人意。
“就目前来说，有的机构层层加码，盲目追求签约量。但是我们的最终目的是通过签约服务实现‘小病能治、大病能转、慢病能管、未病能防’，解决医疗资源不均衡的问题。所以我们还是应将目光着力于提升签约服务质量。”江苏无锡市锡山区羊尖镇卫生院相关人士在联合撰写的一篇论文中写道。
目前各地结合实际情况，家签的主要服务内容还是基本公共卫生服务，比如为65岁以上老人、孕产妇、0~6岁儿童进行免费体检，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康管理服务等。这样一来，普通人群的获得感就比较弱。
“辖区居民有十几万人，我们不可能每个家庭的居民都一一通知以及宣传贯彻到位，目前还只是完成了上级要求的签约任务量。”李海霞说。
为了完成签约指标任务，社卫中心也会“挑时机”宣传。“我们主要在患者看病或者就诊以及举办一些问诊活动的过程中，向居民宣传家庭医生政策并号召大家签约，与此同时，还会联合三甲医院的专家进行问诊，居民只有认可‘家庭医生’团队，他们才愿意签约。”李海霞说。
需求与现实的差距
丁先生的爱人患有糖尿病，需要使用进口降糖药物，他给家庭医生打电话，却被告知社区药房对这类药物使用受限，药房并未配备。无奈，他们只能跑到离家几公里外的三甲医院挂号排队开药。
事实上，社卫中心的药品和诊疗设备使用目前还受到政策限制，对于一些居民的常规检查以及用药，诊疗处理方式仍然有限。
社区医疗中心非基药占比没有统一的标准，但会受到当地政策、医疗机构级别等因素的影响。“我们社卫中心的基药占比较多。”社区医生卢林说，比如进口的降压药、降糖药等非基药，由于社卫中心这类药物供应有限，有些居民只能去三甲医院。
“这就好比打仗缺少大型装备和弹药一样，光是短枪短炮，怎么能射得远呢？目前的药品和设备限制政策，自然就无法满足居民更深层次以及个性化的诊疗需求。”卢林说，久而久之，家庭医生会失去患者的信任。
另外，诊疗设备使用上也有限。“我们做梦都想要一台CT机。”谈及基层社卫中心大型医疗设备安装，卢林所在的社卫中心负责人告诉第一财经记者。该社卫中心服务的几公里范围区域内，共有20余个居委，服务人口十几万，辖区内有大量65周岁以上以及慢性病患者，在技术能力方面，该中心配备进口DR诊断仪、口腔CT等设备，但是CT机、胃镜等大型医疗设备并未配备。
“我们社卫中心面积较小，专门预留了位置安装64排螺旋CT，但申请了很久一直未果。”上述社卫中心负责人说，在患者日常诊疗过程中，CT的使用非常广泛。
有长期观察基层医疗的人士指出，从定位来看，家庭医生更侧重于预防和健康管理，因此上述一系列问题，更多是基层医疗发展现状中的问题，推行家庭医生就是基于社区等基层医疗现状，从而让医疗服务更加细致、深入、有效。该人士建议，要更好地推行家庭医生，一方面是加强宣讲教育，让居民更好接受和理解家庭医生机制；另一方面则是更好的医疗服务输出，这涉及医疗资源配置，包括人力。
社卫中心的全科医生作为承担健康管理和公共卫生服务的主力，良好的服务能力有利于家签服务质量的提高。但在受访的从业者看来，如果要提高家庭医生服务能力，需要加强全科医生培养力度。
在广州市某社卫中心全科医生看来，眼下的人才培养制度也存在一些问题。无锡市锡山区羊尖镇卫生院相关人士在论文中表示，壮大家庭医生队伍，必须有人社部门适当增加基层医疗卫生机构编制。
中国知网上一份相关论文对湖南省长沙市9个县（市、区）的常住居民调查发现，他们在考虑签约时会重点关注家庭医生职务的高低和单位的好坏，“家庭医生的技术水平越高及诊疗效果越好，居民签约的概率也越大”。
（应受访者要求，文中李海霞、卢林为化名）