阿斯利康被曝医保诈骗乱象|“黄牛”声称260元“办理”定制版检测报告
《中国经济周刊》记者张宇轩|北京报道
“我们的战略重点领域的增长非常平衡，尽管在中国遇到了一些不利因素，但我们在包括新兴市场在内的所有主要地区都看到了两位数的增长。”
2月10日，在披露上一财年业绩时，阿斯利康首席执行官PascalSoriot公开表露在中国遭遇麻烦。尽管未予明确说明所谓的“不利因素”究竟是什么，但其财报中有说法表明，这或许与该公司在中国业务遭遇“相关的定价压力”有关，即来自国家医保药品报销政策和集中采购政策的影响。
即便如此，阿斯利康在2021年业绩依然表现优秀，全年总营收达374.17亿美元，同比增长41%。然而与此同时，该公司也陷入其中国区员工涉嫌欺诈医保的丑闻中。
该事件可以追溯到2021年7月，据深圳医保局通报，该局根据举报线索，核查发现阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌欺诈骗保，并联合公安局专案查办，抓获涉案人员17名，依法采取刑事强制措施。
案发后，涉“灵魂砍价”药企收入增速放缓
在2019年医保准入药品谈判中，被舆论首次评为“灵魂砍价”的所涉药品就是阿斯利康的达格列净片（安达唐）。由于业绩良好，该公司一度被称为“在中国市场取得最好业绩的跨国药企”。在该公司的官网上，至少有8种药品被列入医保报销药品目录中。
医保谈判压低了药品价格，让更多的患者能承担得起用药费用，也一定程度上可以提升药品销量。具体对于药企，一降一升之间，在业绩上很难简单得出是否有利的结论。
阿斯利康在2月10日公布的财报中，对医保谈判以及集中采购政策对药企的影响可能持悲观态度，将其评价为“相关的定价压力（PricingpressureassociatedwithNRDLandVBP programmes）”。2021年，阿斯利康在中国区的收入增长达12%，总额达60.11亿美元。但这一增长率与美国市场的38%和中国以外新兴市场的19%相比存在明显的差距。
2021年7月爆出“骗保”丑闻后，该公司财报披露，第四季度总收入与上年度同比有小幅下降，降低了4%。
据阿斯利康自行披露的公告内容，涉案员工存在篡改或参与篡改患者检测报告的行为，涉嫌骗取医保基金。根据“医保基金”、“基因检测”等涉案要素，业内人士推测涉案药品大概率为阿斯利康旗下的明星级产品——肺癌靶向药物泰瑞沙（化学名：甲磺酸奥希替尼片）。
记者曾试图向阿斯利康公司确认这一推测及骗保案的详情，联系到的外籍员工表示该事项由国内的员工负责处理，而致电阿斯利康投资(中国)有限公司时，工作人员拒绝了采访要求。
“黄牛”260元“办理”出的检测报告难辨真伪
资深医疗从业者许佳告诉《中国经济周刊》记者，篡改或编造病案、检测报告等文件进行医保诈骗的现象，以往在业界并不算稀奇，业内俗称“套保”，但随着医保监管措施越来越严格，近年正逐渐消失。
据许佳讲述，这类骗保手法其实并没有太高的技术含量，不法分子利用伪造的检查数据形成假的诊断结果，进而以一个虚构的疾病有针对性地套取药品。整个犯罪链中，在药品被销售出去的同时，也造成了国家医保资金的流失，不法分子从中获利。
“篡改化验数据需要院内相关人员配合，以往有不法分子通过贿赂院内工作人员的手段达到目的，后来随着监管措施愈加严格，患者住院数据及时上传系统，再加上主管部门不时进行飞行检查，院内工作人员就不敢再在检查报告上做手脚了。”许佳告诉记者。
但利益驱动之下，即便是有严格的医保监管措施，依然有不法分子试图“钻空子”。
“‘黄牛’也可以伪造、变造检测报告，甚至一些广告公司都可以对真实的报告进行PS修改，如果患者带着外部的检测报告入院，医生很难及时辨别出报告的真伪。”许佳说，“从患者住院，到院内对患者进行病理切片、穿刺活检等形成真实的准确诊断之前，这个‘窗口期’依然给了不法分子可乘之机。医生一般会根据患者现有的检测数据实行治疗，开具药品处方。不法分子以此套取的药品如果单价较高，短时间内也可以获取暴利”。
（“黄牛”宣称260元即可“办理”定制版的基因检测报告。）
记者以患者的身份接触了一位自称可以“办理”病例、检测报告等文件的“黄牛”。对方声称“办理”一份基因检测报告仅需260元，不需要患者亲自前往检测，只需要提供患者姓名、性别、年龄、病况检查时间、医院名称等信息即可，出具机构可由患者指定，检测数据等信息均可以由患者定制，当天付款次日即可拿到报告。
当记者表示对报告的可信度表示质疑时，对方直接发来一张已经“办理”好的基因检测报告照片，并称该报告是由客户定制、机构出具的。记者将照片发给两位医疗行业从业者辨别，均得到“真假难辨”的回应。
医保报销限制、集采价格下调双重影响，疑似涉案药品业绩如何？
尽管在国家医保报销药品目录中，泰瑞沙的价格被标注为“保密”，但据电商平台上的售价数据来看，该药品的价格并不便宜。天猫平台上，多家药房的泰瑞沙售价普遍在5千至6千元之间，而阿斯利康旗舰店的售价高达1.8万元。泰瑞沙为医保乙类报销药品，即便是按比例报销，如若发生骗保行为，涉案金额同样较为可观。
（电商平台上泰瑞沙的售价情况）
而除了可以从中牟取暴利以外，业务压力或许也是药企员工卷入医保欺诈案的原因之一。
据阿斯利康财报信息，公司在对中国市场上泰瑞沙的销售状况进行总结时评估，2021年中，中国市场增加的用药患者需求被价格下降形成的不利影响几乎完全抵消。
在价格下调的情况下要想维持销售收入的高速率增长，可能就需要提高药品的销售量，但另一方面医保报销时的适应症限制条件也对单一药品的销售量形成不利影响。
据医保报销药品目录信息显示，医保报销时对泰瑞沙适应症做出了极为详细的限制：限表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治疗；既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。
基于上述医保报销限制条件，有分析推测，涉案人员因此篡改基因检测报告用于增加该药品的销售。
在2021年中，阿斯利康在中国市场营收几乎占据了其在新兴市场营收的半壁江山，而泰瑞沙在新兴市场的销售额占了全部销售额的26.64%。数据显示，包括中国市场在内的新兴市场中，泰瑞沙全年销售额达13.36亿美元，仅次于美国市场的17.8亿美元。泰瑞沙在新兴市场销售同比增长11%，其中第四季度的销售同比增长达到26%。
集采药品合理使用纳入监管
在肿瘤医疗领域，违规用药问题一直备受诟病。很多人担心，超适应症用药、滥用药、大处方等现象易造成患者不必要的经济负担，且易滋生行业腐败。也有观点认为，患者在求生的本能之下，选择超适应症使用创新药品的行为可以理解为“试药”，因此才使用了伪造基因检测报告的违规手段。
（“协议期内谈判药品部分”表单中，蛋白激酶抑制剂药品有30种。）
记者在查阅《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》时发现，在“协议期内谈判药品部分”的表单中，与泰瑞沙同属于蛋白激酶抑制剂的药品就有多达30种，其中大部分药品的适应症均包含有各类转移性非小细胞肺癌，以覆盖不同检测结果和发展阶段的病例。
促进医保药品的合理使用也是医疗卫生主管部门一直以来在推动的工作。
早在2020年，国家卫健委、医保局、药监局等6部委就联合印发了《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》（下称“意见”）。意见中要求医疗机构强化药品合理使用，包括加强医疗机构药品安全管理、提高医师临床合理用药水平、强化药师或其他药学技术人员对处方的审核、加强合理用药管理和绩效考核等方面措施；同时要求完善行业监管，包括开展药品使用监测和临床综合评价、加强合理用药监管、规范药品推广和公立医疗机构药房管理等方面措施。
（深化药品和高值医用耗材集中带量采购改革进展国务院政策例行吹风会。）
今年2月11日，记者从国务院新闻办深化药品和高值医用耗材集中带量采购改革进展国务院政策例行吹风会上获悉，相关部委对国家集采药品的合理使用和监管等工作再度做出安排和持续性要求。
国家医保局副局长陈金甫向记者解释，在采购阶段，药品集中带量采购是以医疗机构为使用主体，按照医疗机构实际使用需求确定，根据历史报量、价格变动趋势进行预判性报量。在使用中，从制度、原理和需求上要充分保证医疗机构能够优先使用集采中标产品，但也不排除患者在治疗中对非中标产品有需求，据实际情况对医疗机构做出备药要求。
国家卫健委药政司负责人王雪涛表示，在临床方面将持续加强合理用药管理，通过处方审核、抽查、药学服务、用药监测这些措施进一步促进这项工作。
（应受访者要求，文中许佳为化名。）
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