新规：公立医院再骗保，直接处分责任人
转自：医学界
惩治骗保，卫生主管部门又出手了！
几天前，福建省卫健委印发了《关于公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处理的暂行规定》（简称《规定》），在《规定》中，对公立医疗机构的骗保行为从金额、到惩处方式都做了详细规定。
个别顶级医院，
也无法抵制“骗保”诱惑
自从取消药品、耗材加成，DRG/DIP等改革全面推行以来，习惯了手里资金宽裕的公立医院们，开始感觉到无穷的运营压力。全国频繁出现的公立医院拖欠药商回款，就是这种压力的对外释放。面对医院发展的新形势，公立医院首先要做的就是提质增效，做好医疗服务，提升诊疗技术、手术级别，扎实推进分级诊疗，只有这样才能既凸显公益性，又满足医院运营发展需要。
但是，不少公立医院却嫌自我提升的速度太慢，时间周期太长，甚至继续在医保上动起了歪心思。他们通过伪造病历、虚构患者检查费支出、招募高龄老人挂床住院并免费送药品等手段，大量套取救命的医保资金。更有甚者，不少基层医院在给村民免费检查体检后，采取夸大病情等方式引诱住院并过度医疗套取医保资金，伤人害命。
骗保并不是中小规模医院的专利，很多顶级医院的骗保弄得更夸张，金额更大。比如，在2017年1月至2020年9月期间，华中地区某顶级三甲医院仅通过串换、虚记骨科高值耗材，骗取医保基金支付2334万元。该医院在2021年的其他医疗行为，还涉嫌违规使用医保资金9107.41万元。与之相比，很多县医院、乡镇卫生院骗保几十万、几百万都是“小儿科”了。
惩处对象：从单位到个人
虽然公立医院骗保行为频繁被发现，但由于更多是单位行为（骗保的钱进了医院账户），所以处罚方式主要针对单位，比如暂停医院或相关科室一定时间内的医保资格，或者对医院进行罚款，扣除医院考评分数等。
比如前述的某三甲医院，就一次性被罚了5900多万，虽然听着不少，但这和那家顶级医院每年近130亿元的预算收入相比，至多也就相当于其两天的收入。而这样，也就让相关违规人员产生了侥幸心理，反正骗保的钱也没进入我自己腰包，我是在为单位“做贡献”（这种说法并不夸张，辽宁鞍山市某医院原院长李某在职期间，以“为医院创收”为名，呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等方式骗取医保基金。请看，他用了呼吁两字，也就是说，在李某的观念里，骗保是在做贡献）。
而本次福建的《规定》中，除了惩罚违规医疗机构外，直接将惩罚对象对准了相关责任人，例如对一年内发生1起骗取金额在5000元以上不足10万元的恶性欺诈骗保案件，建议对科室负责人给予记过、对分管领导给予警告处分。如果一年内发生2起骗取金额在10万以上或3起骗取金额5000元以上不足10万的案件，则建议对科室负责人进行撤职、对分管领导降低岗位等级、对医疗机构主要负责人给予记过处分。如果出现造成重大社会影响的恶性案件或出现3起以上骗取金额10万元案件、4起以上金额5000以上不足10万案件，则建议对医疗机构主要负责人、分管领导和科室负责人给予撤职处分。因为卫健委不是组织部门，所以只能对干部任免提出建议，但基本都能获得通过。
打击骗保和收费方式改革相结合
相信福建版《规定》能直接对相关人员形成震慑，医院不再是他们的“保护伞”，一旦出问题，直接对个人，很有助于遏制愈演愈烈的骗保行为。
但是，其中的深层次原因值得思考，很多公立医院提出，在药品耗材零加成、付费制度改革多措并举的情况下，医院之前的收入途径走不通了，甚至出现基础疾病诊疗时有亏损情况，很多医院“被迫”骗保（当然，这是狡辩）。DRG和DIP的实施，确实有助于分级诊疗推进，但很多公立医院经过多年来上设备、上新院区等发展，早已成了庞然大物，单靠接诊疑难病患者，很难让医院“吃饱”，也会造成很多资源闲置浪费。
在分诊大势不可违的前提下，笔者期待能优化医生的服务费用，比如挂号费、诊查费等，通过服务费用提升，为各级医院设置不同的收费标准，带动患者自主选择就医。如果你愿意多花钱，那就去购买顶级医院医生的服务；如果你的病情不复杂，又嫌顶级医院挂号费、诊疗费高于基层医院，那可就去基层医院就诊。
无论药事服务费、还是医事服务费等，虽然各地都说要提升，但全面开展还有一段距离。所以，很有必要尽快出台一个全国统一的、各级医院有各自详细标准的服务费收费指南，这也是体现医生劳动价值的必由之路。不然无论怎么打击骗保，可能新花样的各种骗保行为仍然会层出不穷，当囊中羞涩时，容易采取极端行为，一个家庭如此，一个组织和机构也是一样。
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。