顶级医生被扣1.4万工资背后，藏着医院的运营经

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在价格一定的情况下，只有控制成本，才能获得利润。

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文|肖伞伞

“这么多年了工资涨没涨，有没有认真工作？”一则灵魂拷问，再次让DRG步入更多人视野。

日前，上海胸科医院胸外科主任谭强喊话李佳琦时透露，由于医保DRG政策，上月一个食管癌患者费用超标，多出来一万四千块钱将全部从他的的工资里扣除。视频一出，迅速登上各大网站热搜，无数网友讶异：为何一个月开了近80台手术，门诊大约400例患者的医生还要被扣钱？DRG到底是什么？

事实上，站在舆论焦点的DRG/DIP付费改革推行已有数年有余。一直以来，由于患者个体特征、疾病类型和治疗方案的不同，医疗费用高低不一。按项目付费模式下，诊断、检查、治疗按项收费，医生点餐，医保买单。尽管同一个地区、同一个病种，选择不同医院，治疗费用却有较大悬殊。

如何保证病例费用支出合理性？成了医保基金这一“超级买方”所头疼的问题，舶来品DRG（疾病诊断相关组）支付模式让有关部门眼前一亮。它关注“临床过程”和“资源消耗”两个维度，将资源/费用耗费相近的病例划分为一组，则同一病组无明显差异，可以使用同一种支付标准进行支付。历经多年探索试点，中国版DRG应运而生。

2018年3月，国家医疗保障局成立后，规划了DRG支付改革的清晰路线图。按照蓝图，DRG/DIP的改革在2022-2024年完成全部医保统筹区的覆盖，住院费用的医疗支付方式改革进入倒计时。

通过打包预付方式，实现“同病、同治、同价”成为国家医保局显而易见的苦心。然而运行近两年时间，各地医院亏损新闻屡见不鲜，“医生收入降低15%，科室一年亏500万”令医院、医生喟然长叹。

放眼望去，医院在迎接DRG/DIP支付改革模式下，遭遇着怎样的阵痛？不同科室遭遇着怎样的生态变化？

01

部分科室亏损难解

“内、外科生态在DRG/DIP支付改革下是完全不同的。”内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟指出，一般情况下，内科的操作性弱，CMI（CMI=权重/病例数）值偏低，DRG/DIP付费较少；外科的操作性强，CMI值较高，DRG/DIP付费较高，但是CMI值高，时间消耗和资源消耗多。

所谓CMI值，其实就是平均住院日和病例组合指数。在DRG/DIP付费下，加快周转和提升高难度病种数量能提升收入。但如果把控不好资源消耗，就会造成大额亏损。

正如大热视频中喊话李佳琦的医生，实则大有来头。

谭强本人是瑞士苏黎世大学医学博士，亦是上海市胸科医院胸外科主任医师。上海胸科医院胸外科学术水平闻名遐迩，在2021复旦版医院专科榜中胸外科全国排名第三。作为评估中国医院学科建设水平的标杆之一，上海胸科医院胸外科实力可见一斑。

盛名在外，自然吸引了前来就医的各种疑难重症患者。疑难重症病例费用，由于病情复杂，往往出现多种并发症，往往超出实际支付标准，也就造成了医院亏损。

归根结底，DRG是基于病组分类的一种预付制。首先是依据疾病、年龄、合并症并发症、治疗方式、疾病程度及资源消耗情况，对患者进行分组；然后根据医院的历史费用，计算每个病组的付费标准，医保按这一标准进行打包预付。

“在价格一定的情况下，只有控制成本，才能获得利润。”刘宏伟分析到，医疗成本核算的原则是从最终收费价格倒推来控制和约束各个服务项目的成本、病种成本、DRG/DIP成本的。毕竟，DRG/DIP支付模式下，医保并不是按照实际住院花费支付，而是按照病例所进入的DRG组的付费标准进行支付。

重症医学科、血管外科、呼吸科、急诊、儿科等科室更是稍不注意，便成为天选亏损科室。“实施了DRG，重症患者收一个亏损一个。”有匿名用户在线上医疗交流论坛中如是指出。

支付模式改革带来的阵痛，在一些科室体现得尤为明显。今年两会上，全国人大代表、河南省商丘市第一人民医院重症医学科主任陈培莉更是指出，她所在的河南省商丘市第一人民医院目前既要面临DIP支付带来的巨额亏损（医院2022年度按DIP预拨付金额与实际垫资差异较大，亏损4300多万元。）

她指出，现行DIP计算病种分值仅以“主要诊断+主要操作”组合进行计算，缺少辅助目录，无法体现疾病严重程度和复杂程度。这种医保支付方式可能对于专科疾病和没有并发症、且能够完成疾病全部的诊疗过程的患者来说大多数是合理的，但是危重症患者的救治确实受到极大的限制。

刘宏伟表示，急诊、儿科、血管外科由于疾病诊断少，手术目录少、收费项目严重不足，均出现了亏损现象，急诊、儿科甚至更为严重，由于CMI值低，有新生儿科甚至月月亏损。

02

医院走向医疗费用和医疗质量双控时代

亏损，是任何一家医院都不愿意见到的现象，但却成为许多医院正在发生的事实。

在刘宏伟看来，如今医院亏损的原因一是还不适应现行DRG/DIP支付模式，医院还没有从理念上和实操上转变，没有脱离项目付费和综合付费的惯性思维；二是DRG/DIP付费模式仍处于探索中，费用的制定仍需更科学。

而医院能做的，就是医疗费用和医疗质量双控制，这就要求医院在合理控制费用的前提下，提供高质量的医疗服务，更加注重患者满意度，不断提升患者体验。

依据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》所制定的时间表，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

没有一家医院、一位医生能脱离这场支付改革的浪潮，学会与之相处才是避免亏损的解决之道。在DRG支付模式下，病种的原有利润模型被打破，医院/医生的收入与治疗成本之间存在合理冲突，药品、耗材、检查从收入变为成本，倒逼医院注重产品性价比和真实的诊疗需要，更加注重体现医疗服务技术价值。

实行“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制成为牵动DRG/DIP支付方式经济杠杆的“牛鼻子”。目前结余主要来源于医共体医保总额包干结余、DRG/DIP付费结余、药品集采结余三部分，旨在鼓励医疗机构管控医疗资源消耗，规范医疗服务行为，提高病案管理、临床路径管理水平。通过DRG结余比例奖励政策，与医疗机构共享结余，不难看出医保局对医疗机构的让利。

如果说，DRG/DIP支付方式改革掌握了医院的经济命脉，有着“国考”之名的三级公立医院绩效考核则牢牢掌控着医院的江湖地位，直接决定了财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长的薪酬任免、奖惩等根本利益。

在国考中，DRG亦占了浓墨重彩的一笔，在国家三级公立医院考核中的55个指标体系中，许多指标均与DRG评价指标息息相关，执行DRG评价指标体系已成为必须做好的必选项。

03

医院如何获益？

细数DRG/DIP医保亏损原因，不外乎DRG/DIP支付机理不熟悉、不清楚DRG/DIP付费规则变化、临床路径没有有效执行、不合理用药、不合理用材、缺乏信息化支持等原因。

如何做好精细化管理与质量控制，成为横亘在医院管理者心头的一件大事。刘宏伟指出，医院一方面需要寻求可持续的医疗成本控制方法，另一方面则要以质量控制为中心，实现对费用的合理管控。

他进一步阐述道，从收益结构来看，影响病种收益的主要有药品、设备及耗材价格；检查检验；人力成本、管理成本和运营成本。在此背景下，院长可以与一线医生一道，深入分析本机构全部治疗流程，了解各环节发生的成本及最终治疗效果；然后在保证医疗服务质量的前提下，通过优化人员组合和合理采购医疗设备和医用耗材，降低医疗成本。

病案管理是DRG/DIP分组的核心，医疗机构需加强病案培训和质量督查。强化内部运营管理的同时，也要以质量控制为中心，提供高质量的医疗服务。

在一般认知中，更好的服务质量往往意味着成本的增加，但在刘宏伟看来，医疗服务质量提高了，成本自然会下降。因为在此过程中，医院主动优化了临床路径，降低了无效费用支出。内部控制体系、业务层面双轨并行，来优化院内资源控制，提升诊疗费用的合理管控。

成本把控下，为了避免出现医院“自掏腰包”赔付的现象，医院有哪些策略？

从短、中、长期来看，医院短期或许通过考核药占比、耗占比及减少检查的方式去实现部分病种结余，中长期则一定是通过改变病种结构和病种术式来实现周转加快、病种支付标准提高，来实现结余。

在此过程中，内外科也有不同的打法。“对于大型三甲医院和大城市的三甲医院，可以多发展外科，但是其他医院，尤其是二级医院多发展内科较好。”刘宏伟一针见血指出。

针对不同病种，结合CMI值及例均超支及结余，制定不同的发展策略。在他看来，内科只要在医疗服务中严格控制药品和医用耗材的消耗，收入一定的情况下，提高医院的有效产出，必能增加医院的利润。

总而言之，医院患者满意度、医务人员满意度和医院盈利率之间存在很强的关联性。“患者是公立医院的价值创造者，一家医院可持续发展的根本在于医院的融资能力而不是获取利润的能力，没有患者的医院就失去了融资能力。”他强调道。

唯有通过提高医疗技术水平和服务质量，加固医院品牌的三大支柱——高效优质的医疗技术和服务水平、便捷的就医流程、合理的收费价格，吸引更多的患者，大规模的医疗服务会降低单位医疗服务项目的医疗成本，从而摊薄固定成本。

而现阶段，想要实现结余盈利，医院仍有较长的路要走。