第十版诊疗方案有哪些调整？“阳康”后遗留症状如何治疗？这场发布会详答
1月9日下午，国务院联防联控机制召开新闻发布会，主题为“介绍第十版诊疗方案有关情况”。国家卫健委医疗应急司、国家中医药局医政司负责同志，有关医疗机构负责同志及专家出席。
发布会上，国家卫生健康委新闻发言人、宣传司副司长米锋介绍，当前，医疗救治是新冠疫情防控工作的当务之急，做好诊疗关口前移和重症患者救治是重要着力点。
米锋表示，要推进医疗资源升级扩容，保障好设备设施和药品配备，做好人力资源配置和人员培训。摸清重点人群底数和情况，加强健康监测和早期干预。充分发挥医联体作用，畅通群众看病就医和转诊通道，保障重症风险患者能够及时发现和转运收治。坚持中西医结合，发挥中医药作用，严格按照第十版诊疗方案，科学、规范开展诊疗工作，提高治愈率，降低重症率和病亡率。
第十版诊疗方案有哪些变化？
国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红表示，诊疗方案是指导临床医务人员对新冠病毒感染者进行诊断治疗的专业性和技术性规范，主要目的是保证临床治疗的同质化水平，保证诊疗效果。第十版诊疗方案是建立在新冠病毒感染实施“乙类乙管”的基础上，根据疫情防控优化的措施进行修订的。特别是结合了奥密克戎变异株的特点，以及临床感染者的实际临床特点，我们组织专家进行研究和论证，在第九版新冠病毒肺炎诊疗方案的基础上，对相关内容进行了修订，形成了新冠病毒感染诊疗方案第十版。第十版方案的核心理念就是对新冠病毒感染按照常规“乙类乙管”的传染病管理方式进行病人管理和救治。主要内容作了一些调整：
一是从管理上进行了调整。在收治措施方面，不再要求对病例进行集中隔离治疗。根据“乙类乙管”传染病防控措施，新冠病毒感染者可以根据病情需要，一部分可以选择居家治疗，同时有一部分可以到医疗机构就诊，各级各类医疗机构都可以接诊新冠病毒感染的患者，不再像原来进行“乙类甲管”的时候，我们对感染者都要集中收治到定点医院和亚定点医院进行集中隔离治疗。
二是在出院标准的变化上，我们对于需要收住院的患者，出院标准把握中不再要求对核酸进行检测。大家知道，原有的诊疗方案都是要求核酸两次检测达到阴性，第九版要求CT值35以上，由于我们实行了“乙类乙管”的措施，不再对感染者进行隔离治疗和管理。因此，在出院的把握上，临床医生可以更多考虑患者病情本身的情况。因此，第十版诊疗方案对感染者出院时的核酸结果没有再提具体的要求，而是由临床医生根据患者的疾病诊治要求，患者新冠病毒感染，特别是他的基础病情况和临床症状等等，对其进行综合研判以后来决定是否出院。但是需要强调的是，从感染者的角度，即便是不做核酸，出院以后也要注意做好个人防护，居家观察，以不参加社会面活动为妥，所以这点上要综合把握。
另外，新版诊疗方案进一步丰富和优化了临床诊断和治疗的措施、技术手段。比如在诊断标准上，我们将新冠病毒的抗原检测阳性纳入了诊断标准。主要考虑是抗原检测对病毒载量高的感染者有非常好的检测灵敏度，特别是随着抗原检测技术不断优化和成熟，因此新冠病毒感染者特别是病毒载量高的感染者检出率比较高。同时，抗原检测非常方便，简单易行，方便感染者在家里进行自测，因此我们把抗原检测阳性纳入了诊断标准当中。
郭燕红介绍，在临床救治方面，我们充分借鉴了三年来临床救治的宝贵经验：
一是强化关口前移，对于轻症病例也要早期介入，特别是对于一些高龄、合并基础性疾病的患者，更要加强关口前移措施的应用，加强对症和支持治疗，防止轻症转为重症。
二是进一步规范重症患者的诊疗，一方面进一步完善了相关预警指标，通过对预警指标的把握，能够及早对重症患者实施及时的救治措施。对于重症患者的氧疗、俯卧位通气等措施都进行了进一步强化。
三是第十版方案坚持中西医结合，特别是注重发挥中医药在临床救治当中的独特作用。
四是强化了新冠病毒感染与基础性疾病共治的理念，因为新冠病毒感染者，特别是老年人，往往会合并一些基础病，同时新冠病毒感染也会加重基础性疾病。因此我们在治疗过程中不仅要强化新冠病毒感染的治疗，更要对基础性疾病进行对因和对症治疗。通过多学科会诊，促进患者全面恢复健康。
中医方案能否适用XBB等新毒株？
首都医科大学附属北京中医医院院长刘清泉表示，目前，这对我们来讲还是难以准确判断的问题，因为中医诊断疾病有中医的基本思路，“审证求因、审因论治、三因制宜”，我们目前只是从文献报道上获得信息，关于BQ.1还有XBB的临床表现，目前我们看到的和国内流行株之间似乎没有明显差异，仍然是上呼吸道感染为主，我们并没有看到实际的临床病例。
刘清泉表示，这两个变异株和目前国内流行的变异株，从中医来看，本质上没有大的差别，中医核心病机是一致的，治疗方案仍然可用。但从中医病机变化来看，从原始株到变异株，主要以呼吸道为主，部分出现消化道症状，比如恶心、呕吐、腹泻，还有胃胀满，不想吃饭等情况，这些情况也在十版方案的诊疗范围之内。
治疗新冠重症病例不同类型有哪些侧重？
北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强介绍，目前，奥密克戎毒株感染后，总体的致病力是下降的，但仍有一部分老年人有基础病的、没有打疫苗的、免疫功能低下的会出现重症，表现为重症肺炎、呼吸衰竭等等。为了更好指导临床实践，在第十版诊疗方案强调，将新冠病毒感染的重症病例定义为由新冠病毒感染导致的肺炎为主要表现的重症病例，其他基础病加重、诱发基础病等，作为基础病或其他疾病导致的重症病例。
王贵强介绍，针对新冠病毒感染肺炎导致的重症，我们强调呼吸支持，包括早期的氧疗、俯卧位、气道管理等。新冠病毒感染导致的重症有一个基本定义，第一是临床症状加重，第二是静息状态下氧饱和度小于等于93%，或者氧合指数小于300，并且低氧血症以及严重的低氧血症用其他的肺部疾病或其他系统疾病不能解释的，我们把这个归类为新冠病毒感染导致的重症病例。
重症病例的治疗，主要是呼吸支持治疗，当然我们也重视其他的非呼吸衰竭导致的重症病例，包括基础病的综合救治。所以我们强调对新冠病毒感染导致的重症以呼吸支持为主，其他重症通过多学科合作的模式，针对基础病，包括肺炎、基础病、多脏器功能衰竭进行脏器支持，最大限度降低重症和死亡风险。
王贵强强调，老年人、有基础病的、没有打疫苗的，这些人群常常由于基础病导致病情恶化甚至死亡，所以针对基础病的综合干预、诊疗也是非常重要的。
小分子药物在抗病毒救治中发挥哪些作用？
王贵强介绍，新冠病毒感染疫情发生以来，我们一直在探索治疗的方法，也积累了很多经验。但是到目前为止，还没有特效药来治疗新冠病毒感染，仍然强调进行综合治疗，包括对症支持治疗、早期抗病毒治疗、早期氧疗、免疫治疗、抗凝治疗等，对于重要的脏器衰竭，如呼吸衰竭等，还要有呼吸支持治疗以及脏器功能的支持等。抗病毒治疗是综合治疗的一个重要组成部分，第十版诊疗方案中抗病毒治疗包括了口服的小分子抗病毒药物，有三种药物推荐，另外，康复期血浆和新冠免疫球蛋白、单克隆抗体都是抗病毒治疗的药物。小分子口服抗病毒药通过直接抑制病毒复制来清除或抑制病毒，减轻临床症状，缩短病程，降低重症风险，最终降低住院和死亡的风险。它的特点是口服，比较方便，在医院里可以用，在社区、诊所、门诊也可以使用。
“我们强调小分子口服抗病毒药，一个是早期使用，越早越好，一般在5天之内使用最好，5天之外使用效果大打折扣。”王贵强表示，另外是对重症高风险人群使用，就是我们提到的老年人、有基础病的、没有打疫苗的等，这些重症高风险人群优先使用，可以降低重症风险。一般人群感染后使用价值并不大。
王贵强解释，因为药物有相互作用和不良反应，所以我们强调在医生指导下使用。综合来看，抗病毒口服小分子药的使用能够帮助病人降低重症和住院的风险，甚至降低死亡风险，但是应严格掌握适应症，在医生的指导下使用。
“阳康”后遗留症状如何治疗？
刘清泉表示，每一位“阳康”后的患者都非常关注不适症状怎么治疗，第十版方案根据奥密克戎变异株的临床特征，提出了三种状态的治疗方案：
一种是针对感染后出现的乏力，同时又伴有脾胃虚弱，比如说食欲不好、腹泻、大便不畅，同时出现吃完饭以后胃脘痞满，针对这种情况，中药推荐用经典的六君子汤来治疗。
第二种也是乏力的情况下，同时容易出汗，出现心慌、胸闷，中医认为这是心气不足、肺气虚弱、气阴两伤的状态，我们推荐沙参麦门冬汤、竹叶石膏汤进行治疗，能很好的缓解症状。
第三种是针对奥密克戎近期流行过程中所发现的最为常见的咳嗽、痰少、嗓子不舒服，甚至有堵塞的感觉，针对这种情况，我们推荐射干麻黄汤作为代表方来进行治疗。第十版方案非常关注核酸转阴后康复的治疗，不但有药物治疗，而且提出了针灸以及推拿的治疗方法，对于大家的康复还是有很好的指导意义的。