德州市医保局通报2项民生实事进展情况
转自：德州发布
5月9日，我市召开“2024年度民生实事”主题系列第四场新闻发布会，邀请市民政局党组成员、副局长、新闻发言人周蕾，市医保局党组成员、副局长、新闻发言人于雷，市医保中心主任董永军，市民政局养老服务科科长柳俊星出席，围绕办好“助老幸福食堂”、落实“推进居民长期护理保险”、“医保业务‘一体化’办理”民生实事项目，介绍有关情况并回答记者提问。
根据市委、市政府工作安排，市医保局负责承担“深入推行居民长期护理保险”和“实现医保业务‘一体化’办理”两项民生实事任务。为确保工作进度和实效，市医保局建立“一件实事、一个方案、一抓到底”的工作机制，并邀请人大代表、政协委员及群众代表对实施方案和督导方案进行论证，确保民生实事组织实施具备科学性、合理性和长效性。
关于居民长期护理保险试点工作情况
2023年，市医保局按照市委市政府决策部署和人民群众护理保障需求，率先在6个县市区启动了居民长期护理保险试点。2024年，居民长护险试点工作继续被确定为民生实事项目之一，市医保局以此为契机，充分发挥统筹协调作用，加快居民长护险扩围提质，全市长护险制度框架基本建立，保障功能和制度赋能成效初步显现。
制度覆盖面稳步扩大。在做好原有试点县市区工作的基础上，2024年新增宁津县、武城县和天衢新区纳入试点范围，目前全市居民长护险制度覆盖人群达到326万，覆盖率达到了77.1%，共有7945名参保居民享受到了居民长护险待遇。
待遇保障体系基本形成。接轨国家失能评定标准，将重度失能以及因重度失智导致的生活不能自理人员纳入保障范围，按需享受医疗专护、机构护理和居家护理三种模式服务，全方位解决失能人员基本生活护理和相关医疗护理费用。目前居民长护险基金支付已达2000余万元，累计提供上门护理服务4.5万人次，失能人员的家庭经济和护理负担切实得到减轻。
支付政策持续创新。以项目清单方式明确基金支付内容，省内首创了居家失能人员购买亲情服务+上门护理模式，推出了“德康安护”系列护理套餐，通过固定+自选服务项目的模式引导服务下沉，提升了居家服务可及性，满足了失能人员多样化需求。
制度引领成效显著。助力基层“两院一体”医养机构发展，有效发挥了对养老服务产业的带动效应。2023年以来，将800余名闲置劳动力充实到护理员岗位，全市共新增定点医护机构106家，其中包括基层机构91家，同时引入南通、苏州等地市场化护理机构到我市发展。长护险制度托底民生保障、促进医养结合、赋能产业发展、解决农村闲置劳动力就业方面的引领带动作用得到进一步体现。
关于医保业务“一体化”办理工作
为进一步提升医保经办服务效能，市医保局逐步实现医保业务市域内无差别受理，打通市内跨区域医保业务办理壁垒，为参保群众提供便利、快捷的服务。
一是以医保“一体化”业务收件受理平台建设为依托，优化医保经办服务事项办理流程，打破参保群众和参保单位的地域限制，实现手工报销、异地就医备案等事项“一窗受理、全市通办”。
二是建立收件、办理两地窗口和后台审批人员协同联动工作机制，打造以“线上办为主，电话短信办为辅，帮办代办为补充，窗口办为兜底”的医保服务德州模式。
三是加快推动医保服务标准化、规范化、便利化进程，建立“四级经办、三级通办、帮代办创新办”经办服务“一体化”新格局，预计到今年年底，可实现27项医保政务服务事项“一体化”办理。
下一步，市医保局将继续坚持把“为民办实事”作为工作的出发点和落脚点，稳步扩大长护险的覆盖面和受益面，让更多的失能居民享受到规范专业的护理服务；建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的“一体化”医保经办管理服务体系，高质量完成2024年民生实事任务目标，向全市人民交上一份满意的民生答卷。
答记者问
目前医保业务“一体化”机制工作进展如何？群众可享受到哪些便捷服务？
董永军：现阶段，市医保中心将重点放在建立全市通办事项动态管理协同工作机制上。围绕医保经办事项规范化、标准化、信息化、一体化建设要求，统一医保业务“一体化”政务服务清单和操作指南，实现医保业务线上线下同标准；“统一口径”提供一致通办事项的咨询答疑、政策解读；统一经办流程，实现高频医保业务就近办、一窗办、即到即办，尽可能地满足参保群众多元化、多层次的医疗保障需求。
目前，通过建立健全医保业务“一体化”机制，各类医保服务站可无差别办理高频医保业务，包括参保信息查询、异地就医备案、生育医疗费支付等。对非即时办结事项，窗口工作人员对申请事项进行初审，符合条件的予以受理，并按照流程复审，在规定时间内办结。像群众关注的“焦点”问题—异地就医，在全市统一安装OCR智能扫描设备后，异地手工报销时限由原来10工作日缩短到5个工作日，群众的等待时间更短、办结效率更高。目前，全市经办大厅窗口共安装OCR智能扫描设备100台，另外，为进一步优化医保报销流程、提高医保信息化建设水平，市医保中心还配备人脸识别设备36台，让便民的医保服务惠及更多参保群众，持续加快打造智慧医保、品质医保、便捷医保的步伐。
下一步，市医保中心将加大宣传力度，并通过政务服务平台“好差评”系统、“12345”热线等渠道，收集倾听参保单位和群众意见建议，切实让医保经办服务协同“一体化”机制有效利用起来，推动医保信息化高质量发展迈上新台阶。
请问试点县市区的居民如何申请长期护理保险？申请成功的居民可以享受哪几种护理形式？
于雷：居民长期护理保险申请流程包括提交申请材料、组织医学专家现场评定、评定结果公示和享受待遇。因年老、疾病、伤残等原因导致人体某些功能全部或部分丧失，经医疗机构规范诊疗、失能状态持续6个月或预期6个月以上，生活不能自理，病情基本稳定的参保居民，可以申请失能评估。同时设置了线上线下两个申请渠道，家属可携带失能人员身份证或社保卡、相关诊疗记录到医保服务窗口现场办理，也可以在微信或支付宝搜索“德州医保”小程序或“山东长护险”小程序填报。
医保经办机构每月组织医护专家按照国家长期护理失能等级评估标准对申请人进行失能等级评估。评估结果通过医保局官方网站、微信公众号等渠道进行公示，公示期5天。经评估达到失能等级3级及以上（重度失能Ⅰ-Ⅲ）的，自社会公示结束次月开始享受长期护理保险待遇。
申请成功的居民可以享受三种护理形式：
1.医疗专护：指协议管理的医疗机构设置医疗专护病房为参保人员提供长期24小时连续护理服务。
2.机构护理：指协议管理的医养结合机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务。
3.居家护理：指参保人员按病情需要享受护理人员上门提供护理服务。试点初期实行基本生活照料服务+基础护理项目上门服务模式。