国家医保局答红星新闻:智能审核监控已成医疗机构规范使用医保基金的“第一道防线”
6月9日,国务院新闻办举行国务院政策例行吹风会,介绍《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》相关情况。
“此前国家医保局发布的《医疗保障基金智能审核和监控支持库、规则库框架体系(1.0版)》,‘两库’将对医保基金监管起到什么作用?”
会上,对于红星新闻记者的上述提问,国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文表示,医保基金智能审核和监控,是经办机构每日审核结算的必备工具,也是信息化时代医保基金监管的重要手段,更是提高医保治理能力和治理水平的重要技术支撑。其中,“两库”建设是智能审核和监控的工作核心,其质量的高低直接关系到智能监控应用的成效。因此,加强“两库”建设十分必要。
隆学文称,在全国统一的医保信息平台上线以前,各地自建了自己的智能审核监控系统。他们的规则、数量从几十条到几百条不等,知识点数量也是从几万条到几十万条不等,可以讲五花八门、繁简不一。有的地方应用得比较好,智能审核和监控的应用成效较为明显,能够通过智能审核和监控挽回大量基金损失。但有的地方由于“两库”的权威性、精准性不足,智能监控的成效不大。去年全国统一的医保信息平台建成后,智能监管子系统上线运行,迫切需要有一个全国统一规范的“两库”框架体系,为此,在前期工作基础上,组织开展了国家医保局“两库”业务论证、学术论证和行业论证。今年5月,国家医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》,主动向社会和公众公开“两库”,推动全国“两库”走向规范统一。
隆学文介绍,知识库是智能审核监控所需的知识和依据,包括法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。智能审核和监控系统,通过运行规则、调用知识,发挥了提示提醒作用。比如儿童用的药,只能给儿童开,假如开给成人,系统就会通过年龄和儿科药的逻辑校验,发现违背这一逻辑,就会对这一现象自动发出预警。医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核,发现疑点、查出问题。医疗机构可以通过智能监控,对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截,对可疑违规行为进行实时提醒。目前,越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠,这样减少了违规行为发生,最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。可以说智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。
隆学文表示,希望通过智能审核和监控系统的应用,将医保基金的管理,特别是监管关口前移,力争“抓早抓小”“防微杜渐”,帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为,真正实现“源头治理”,让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。
红星新闻首席记者吴阳北京报道
编辑郭宇责编官莉