国家医保局答红星新闻：智能审核监控已成医疗机构规范使用医保基金的“第一道防线”
6月9日，国务院新闻办举行国务院政策例行吹风会，介绍《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》相关情况。
“此前国家医保局发布的《医疗保障基金智能审核和监控支持库、规则库框架体系（1.0版）》，‘两库’将对医保基金监管起到什么作用？”
会上，对于红星新闻记者的上述提问，国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文表示，医保基金智能审核和监控，是经办机构每日审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是提高医保治理能力和治理水平的重要技术支撑。其中，“两库”建设是智能审核和监控的工作核心，其质量的高低直接关系到智能监控应用的成效。因此，加强“两库”建设十分必要。
隆学文称，在全国统一的医保信息平台上线以前，各地自建了自己的智能审核监控系统。他们的规则、数量从几十条到几百条不等，知识点数量也是从几万条到几十万条不等，可以讲五花八门、繁简不一。有的地方应用得比较好，智能审核和监控的应用成效较为明显，能够通过智能审核和监控挽回大量基金损失。但有的地方由于“两库”的权威性、精准性不足，智能监控的成效不大。去年全国统一的医保信息平台建成后，智能监管子系统上线运行，迫切需要有一个全国统一规范的“两库”框架体系，为此，在前期工作基础上，组织开展了国家医保局“两库”业务论证、学术论证和行业论证。今年5月，国家医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，主动向社会和公众公开“两库”，推动全国“两库”走向规范统一。
隆学文介绍，知识库是智能审核监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。智能审核和监控系统，通过运行规则、调用知识，发挥了提示提醒作用。比如儿童用的药，只能给儿童开，假如开给成人，系统就会通过年龄和儿科药的逻辑校验，发现违背这一逻辑，就会对这一现象自动发出预警。医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，发现疑点、查出问题。医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，这样减少了违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。可以说智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。
隆学文表示，希望通过智能审核和监控系统的应用，将医保基金的管理，特别是监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。
红星新闻首席记者吴阳北京报道
编辑郭宇责编官莉