扭转“保守的安全感”让医患双赢：胸科医院创新性探索日间手术模式
转自：黄杨子
“一、二、一、二……好的，不用步子迈得太大，慢慢来。”上午10时许，身着住院服的女患者在护士指导和家人陪同下，缓步在走廊行走。“我是昨天做完手术的，比想象中的疼痛轻很多。医生教了我如何康复运动，争取今天就顺利出院。”
而立之年的刘小姐体检时查出肺小结节，门诊医生建议进行胸腔镜下肺楔形切除术。住进日间手术病房前的忐忑，如今一一被击破。“当天手术，第二天出院，能吃喝也能走路，和我以前探病时的记忆完全不同了。”
刘小姐入住的是上海市胸科医院日间手术病房。独立的淡色外墙内是安静的14张床位，有序、高效地运转。2022年8月，这里迎来首位患者，正式开启了一场关于医疗安全、效率和服务的挑战式变革——如何成就价值医疗，让医患双赢？10个月的尝试中，他们找到了一些答案。
克服胸外科“日间”之难
随着电视胸腔镜手术（VATS）技术的普及，微创胸外科成为主流，加速康复外科（ERAS）也助力胸外科日间手术成为可能。2021年，胸科医院胸外专业年手术量20865台，微创手术占比93.3%；自2019年开始试点的ERAS目前覆盖全胸外专业，涉及4个病区、5个手术麻醉组，覆盖肺部肿瘤、纵隔肿瘤两大专病外科。
然而，翻开国家卫生健康委印发的《日间手术推荐目录（2022年版）》，708个术式大多涉及五官科、普通外科、泌尿外科、骨科等领域，胸外科术式仅5项，且均为胸壁的病损切除、活检、清创等。胸外科“日间”之难在何处？
胸外科主任方文涛介绍，其对手术环境、技术、设备、麻醉均提出了更高要求，“术前无需备血、手术时间不超过2小时、适合ERAS、48小时内完成入院及出院”。
事实上，随着早期肺结节检出增多，供不应求的临床医疗资源也在倒逼日间手术的发展，“以三级、四级手术为主的胸外科，也希望在技术和加速康复的双重加持下，给予患者创伤小、风险小、功能损失小的治疗体验”。
就这样，由9大行政部门、6大临床科室构成的管理框架下，胸科医院胸外专业日间手术专项正式启动。2022年8月，日间手术病房14张床位投用，配以固定的一间手术室及优先CT定位，保证高效有序运行；更重要的是，设于门诊2楼的日间手术服务中心跨前一步，承担了患者登记、检查预约、联系通知、健康宣教等职能，让病房、手术室回归治疗本身，也让患者在入院前实现周全的“万事俱备”。
“七师一体”闭环新模式
在院时间短了，治疗会打折扣吗？术后如果不适，是否能得到妥帖照护？当朋友犹豫是否选择日间手术模式时，苏女士用亲身经历给予回答。前几年，她在胸科医院2号楼14楼普通病区接受了胸腔镜下左肺上叶尖后段切除术；2022年11月，随访发现其肺部其他部位再次出现阴影，这一次，她选择入住日间手术病房，接受胸腔镜下右上肺楔形切除术。“被压缩的时间大多是以往等待的时间，沟通环节不减反增，你不会有‘被催促’的感受，术后醒来的疼痛感可控，而且没有昏昏沉沉的感觉。”
日间申请—中心登记—麻醉评估—中心核对—床位/手术预约—入院前宣教—发送手术室—住院登记—入区登记—手术完成—出院登记—随访……在病房预检台，记者从后台系统的详尽数据中体会了苏女士的感受：精细、高效、全面。日间手术病房护士长葛玲打开护理文书系统，涉及基本生命体征、疾病用药史、病情观察等十余项指标均在表格内不断更新。“术后两小时我们15分钟查房一次，之后是半小时、一小时，直至第二天出院前，我们都会根据患者主诉的情况指导下床活动、进食进水或服用药物，确保离院前完成健康宣教。”
这是医患共同面对的新事物，一种理念正在被扭转：保守的安全感应被改变。“术后不能进食靠补液、躺在床上一动不动养伤口……这些观念被外科、麻醉、护理技术的精进打破。”副院长侯旭敏介绍，以确保医疗质量安全为前提，主动探索内部优化的方式。为此，胸科医院创新出“七师一体”的闭环运营模式，即在外科医师、麻醉医师、护师之外，由康复师、咨询师、营养师、临床药师共同介入，细分专业提高效率和患者接受度。
截至今年7月初，日间手术共完成1000例手术，其中894例胸腔镜下肺楔形/节段切除术，41例胸腔镜下纵隔肿瘤切除术、36例内镜下黏膜下剥脱术、9例胸腔镜下交感神经切断术、8例胸壁畸形矫治术、5例胸壁肿瘤切除术等，平均住院时间41.9小时、手术当日进食率从0上升至71.4%、自主下床活动率从0上升至98.4%、围手术期恶心呕吐率下降12.3%，可喜的是均次住院费用下降约30%、30日内再入院率为0。
术前术后做好“加减法”
基于胸外专业日间手术模式，一系列临床研究正在胸科医院如火如荼展开。麻醉科主任吴镜湘团队更总结凝练出“胸科手术安全麻醉关键技术临床与转化研究”成果，日前荣获2022年度上海医学科技奖三等奖。“如患者需尽快苏醒且副反应小，麻醉策略必须有所改变。”他介绍，通过精确神经阻滞进行复合麻醉和多模式镇痛，可帮助尽快恢复体能、减少恶心呕吐。“术中，有超声实时引导，控制阿片类药物用量；术后，急性疼痛服务小组及时介入，将以往的深静脉穿刺变为口服用药。”
术前准备做加法、术后用药做减法。吴镜湘说，医护团队的全程参与，能换取患者的尽快出院。“不少患者有基础疾病，我们就需要告知其提前进行自我监测，同时停用缬沙坦类降压药数日，以免影响术中麻醉。”为保证安全，麻醉科特别设置麻醉门诊，所有日间手术患者均需通过评估后方能预约，成为闭环运营模式中的重要一环。
“日间手术病房年内计划扩容，但基于审慎考量，病种的增减将根据月度临床反馈动态调整。”侯旭敏透露，“我们将继续探索可复制的、基于胸外专业的日间手术临床路径和管理路径，形成规范化共识，也希望将其推广至更多医疗机构。期待在日间手术专委会的指导和认可下，让更多成熟的术式纳入国家日间手术目录。”
盘活有限的医疗资源，提升患者的就诊体验，“无纸化、无疼痛、无输液”的胸外专业日间手术模式正为胸科医院院长潘常青心中的“价值医疗”勾勒出具体形象。“减少应激、加速康复；保障安全、兼顾效率；节约资源、控制费用，我们希望通过科学严谨的临床路径满足不同层级的患者需求，让‘以人民为中心’的高质量发展真正落实至每分每秒的获得感中。”