员工脱岗近2分钟，上千公斤铝液泄漏！爆炸致6死5伤

转自：中华人民共和国应急管理部

2023年10月20日21时19分许

广西百色市平果市工业园区内的

广西兴越材料科技有限公司再生铝熔铸车间

发生一起爆炸事故

造成6人死亡、5人受伤

直接经济损失1900万元

近日

广西壮族自治区应急管理厅网站发布了

事故调查报告

经调查认定

百色平果市广西兴越材料科技有限公司

“10·20”较大爆炸事故

是一起生产安全责任事故

事故发生经过

2023年10月20日晚班，当班车间主任周松平；炉后值班班长舒小革（负责炉后整个铸造工作）；铸造班成员分两组，1组成员：肖小炉、肖桂平、牛宪辉（负责当晚2#和1#铸井铸造）；2组成员：黄建兵、肖爱波、邓富公（负责当晚3#、4#、5#铸井铸造）；19时30分当班班组和上个班组进行交接，开完班前会议后各自回到岗位。炉前工甘昌猛、叉车工卢恢锋、过磅员陆青意也在车间工作。

20时40-43分，生产Φ127mm铝棒的准备工作已完成，支数96根，合金牌号为6063，炉次号1231020022，合好模盘设定好工艺参数后，肖桂平捅开1号炉的炉眼，并控制铝液流量；舒小革打开钛硼丝机，扒开挡水板、打开冷却水、铝液填充模盘一定位置后，按下铸机启动按钮开始2#铸井铸造；周松平查看模盘铝液流量。

21时18分，周松平到现场检查1#铸井准备情况；2#铸井铝棒还处在铸造过程中，肖桂平、肖小炉、黄建兵脱岗离开2#铸井到1#铸井，开始1#铸井铸造工作，此时2#铸井模盘无人监护。舒小革走到2#过滤箱口流槽旁扒氧化铝；肖爱波吊3#铸井的放干箱铝渣；牛宪辉在3#铸井修模；邓富公在3#铸井调滑石粉后走往5#铸井。

21点19分，2#铸井进入收尾阶段；1#铸井进入开始铸造阶段。甘昌猛在炉前稍坐休息，卢恢锋在叉铝棒，陆青意在磅房看磅，舒小革在2#铸井过滤箱旁边使用铁耙赶流槽的铝水；肖桂平在1#铸井过滤箱旁，往2#铸井看等待赶流槽余铝；黄建兵在1号炉口控制放流；肖小炉在1#铸井看模盘进铝情况；肖爱波吊运废铝块往2#铸井方向走；牛宪辉在3#铸井修模，邓富公在5#铸井旁拿修模用的油泥。

21点19分53秒，2#铸井发生爆炸，爆炸产生火灾造成2#熔铸车间部分垮塌，爆炸冲击波造成1号炉、2号炉、3号炉及铸井不同程度损毁，厂区玻璃和附近居民门窗出现不同程度损毁。

事故发生直接原因

综合上述勘察结果和技术分析，2#铸井在铸造收尾阶段，模盘铝液液位持续下降过程中，铸造工脱岗，未及时降低铸造速度；水泵过滤网大面积封堵，4#铸井分流部分2#铸井冷却水，致使2#铸井冷却水压力、流量不足，造成铸棒冷却强度不足不均。判定熔融铝液未完全结晶，就脱离了结晶圈，造成模盘内熔融铝液（约1030公斤）大面积泄漏到铸井里，遇水发生爆炸。

事故发生间接原因

1.违反作业规程。广西兴越公司未对当班铸造人员定员定岗，一个班组负责两台铸井的生产，存在交叉作业，2#铸井在铸造收尾过程中，模盘监护人员脱岗到1#铸井开始铸造工作，导致2#铸井模盘无人监护，违反公司《铝棒放铝作业指导书》有关“铸造开始后，模盘不得少于3人（1人看炉眼铝液流量、2人看模盘）”的规定。

2.深井铸造监控联锁系统存在设计缺陷，不能正常使用。企业深井铸造监控联锁系统在设计上存在缺陷，需要人为设置和操作后才能投入使用，无法及时发现铸造过程中深井铸造结晶器的冷却水温度、压力、流量异常，在出现可导致危害事故发生的紧急情况，无法及时发出报警、终止铸造。

3.冷却水系统有缺陷。广西兴越公司年产40万吨再生铝合金项目《安全设施设计》提出，铸造机冷却水停水应急处置措施为先关闭冷却水系统的总进水阀，再打开应急冷却水进行供水。经调查，冷却水系统没有经过专业设计，由广西兴越公司自行设计，并采购水泵、冷却塔、阀门、管路等部件自行安装，没有配置应急水源，没有单独的应急水管路和应急阀门，在冷却水突发锐减后无法满足事故应急需要。用冷却水池代替应急水源，但水池有效高度不足3米，不满足铸造应急水压力（≥0.1兆帕斯卡）要求，且没有自动切换功能。

有关责任单位存在的主要问题

（一）有关企业

1.广西兴越公司。

（1）未严格执行工程基本建设程序。未能提供项目建议书、可行性研究报告、初步设计文件、有效施工设计图纸，且在没有施工图设计文件、未取得施工许可的情况下进行施工投产。具体为：2021年12月28日举行项目投产仪式。但其施工图设计日期为2022年4月，施工图审查合格书为2022年8月11日，取得平果市政府批复同意工程总平面图及建设工程设计方案的日期为2022年7月27日，取得《建筑工程施工许可证》日期为2022年11月2日。

（2）未依法进行安全设施设计。作为年产40万吨再生铝合金项目建设项目安全设施建设责任主体，没有进行项目安全设施设计并报应急管理部门审查同意就开工建设，投产后直至发生事故时安全设施竣工验收仍未获得通过。冷却水系统没有经过专业设计，由广西兴越公司自行设计和建设，存在严重缺陷，深井铸造监控联锁系统也存在缺陷。

（3）安全员配备不足。按照年产40万吨再生铝合金项目建设项目安全设施设计要求，劳动定员为300人，设置6名专职安全生产管理员；但公司现有员工仅为170人，提供安全生产管理员仅为3人。事故发生当天晚班员工有从广西翔嵘公司调用过来，且没有公司相关领导和安全员值班。（4）企业安全管理不到位。一是安全生产管理制度不健全且存在抄袭现象，其中工伤保险制度适用范围为“北海市龙浩光电科技有限责任公司”；二是铸造安全操作规程不完善，没有铸造操作工艺规程；三是安全管理混乱。未对铸造人员定岗，事故当晚员工脱岗近2分钟；四是隐患排查治理不到位，未及时发现水泵过滤网大面积封堵的安全隐患；检查台账混乱，2023年2月、4月、5月、6月检查日期和上报日期时间倒置，台账复检人栏未签字；五是未按要求提取使用安全生产费用。根据规定，广西兴越公司2023年度应提取安全生产费用为640万元，但只计划提取500万元，1-9月实际使用183万元。

（5）企业用工违反劳动法相关规定。事故发生前，广西兴越公司生产每天安排2个班次，每个班次工作12小时，工人每周工作时间84小时，没有安排休息时间，严重违反《中华人民共和国劳动法》相关规定。企业用工不规范，劳务派遣人员达到其用工人数的百分之五十以上，超过其用工总量的百分之十。未与劳务派遣公司签订正式的劳务派遣协议，以生产线外包协议和补充协议代替。

（6）安全教育培训不到位。广西兴越公司与浙江中固公司签订《生产线外包协议》，明确其有义务对外包员工进行用工管理，不定期举行员工培训以达到外包服务标准，但未发现对员工进行岗前培训相关材料。根据2023年度安全培训教育计划，截止10月底应培训10次，实际只组织4次，本次事故伤亡人员中仅舒小革、邓富公参加了上述培训，其他9人无教育培训记录。2.浙江中固公司与广西兴越公司签订《生产线外包协议》，为其提供操作工、辅助工、挖机工等项目服务。在此次事故中，有3名该公司劳务派遣工死亡。经调查，浙江中固公司在事故中没有责任。3.广西翔嵘公司与广西兴越公司分别具有独立法人，住所都在百色平果市果化镇广西兴越公司厂区，厂区内实际运行有6个车间，其中1#车间、2#车间、4#车间、5#车间为广西兴越公司所有，广西翔嵘公司租赁广西兴越公司3#车间（其中一部分）、5#车间（其中一部分）、6#车间用于生产经营。广西翔嵘公司与广西兴越公司在产量调整时，通过广西翔嵘公司、广西兴越公司铝业总经理肖具平调配使用双方工人。在此次事故中，广西翔嵘公司有2名员工死亡。经调查，广西翔嵘公司在事故中没有责任。

（二）有关部门

1.平果市工业和信息化局。

作为平果市铝业行业管理部门，负责全市铝产业管理以及承担有色等行业管理工作。落实重大事故隐患专项排查整治2023行动不严不实。2023年6月5日，该局和平果市工业管理服务中心、平果市应急管理局联合印发《全市工业领域扎实开展隐患排查深入推进重大安全隐患专项整治工作方案》（平工信发〔2023〕15号），明确专项行动督导组办公室设在该局政策法规和能源综合利用股，但未按此方案联合开展具体工作。安全检查不深入不细致。2022-2023年期间，该局对广西兴越公司共安全检查6次，发现问题隐患10条，其中涉及警示标志3条、护栏问题2条、灭火器位置不当问题1条、未系安全带问题1条，涉及设备问题只有3条（均为3#、6#车间有关燃气安全问题隐患），其中3次检查发现问题隐患整改未进行复核、2次检查未发现问题隐患。

2.平果市应急管理局。

该局安全生产执法检查存在“重整改轻处罚”问题。2022年4月17日，该局对广西兴越公司检查发现其安全设施设计审查正在准备中，未完成安全设施竣工验收，6月7日现场复核依然未完成安全设施竣工验收，但因时任平果市委主要负责人不同意停产整顿或予以行政处罚，未对公司作出进一步处理。2023年3月3日，该局对广西兴越公司执法检查发现问题隐患15项，均责令限期整改，未进行行政处罚；7月3日，百色市安委会办公室对广西兴越公司督导检查和帮扶指导时发现7项问题隐患，其中3项为重大事故隐患，要求平果市认真抓好问题整改，但其仅作出责令限期整改，未进行行政处罚。

3.平果市工业区管理服务中心。

未认真履行协助平果市人民政府有关部门做好工业区内各类项目的规划、建设、环保等报批工作职责，涉事企业在施工许可、能耗、环保、安全设施设计审查均没有完成情况下，任由其建设并投产。未认真履行协助平果市人民政府做好工业区企业安全生产工作职责，部署开展重大事故隐患专项排查整治2023行动流于形式，没有按要求每季度召开一次安全生产工作会议。安全检查不深入不细致，对广西兴越公司安全检查有3次记录，其中2次与应急部门、工业和信息化部门联合开展专项检查，1次为2023年春节期间安全生产、消防工作督查，仅发现杂物堆料占用通道1项问题。

4.百色市工业和信息化局。

负责辖区铝产业管理，加挂百色市铝产业发展办公室牌子，内设有铝产业发展科、铝产业项目科。作为百色市铝业行业管理部门，未能有效开展铝产业行业管理及安全生产指导工作，将安全生产工作纳入铝行业发展规划和发展措施并组织实施，协调行业发展中重大安全生产问题。在贯彻落实自治区促进铝产业高质量发展决定时，未能指导百色市铝行业实现安全发展。该局2022年、2023年工作要点均未提出将铝加工产业作为安全监管重点，未组织开展针对性督导检查。

5.百色市应急管理局。

对金属冶炼建设项目安全设施设计审查监督管理不严格。2022年3月19日，该局在现场审查广西兴越公司年产40万吨再生铝合金项目安全设施设计时，发现项目已经建成并试运行，但未对其已经建成部分提出审查意见。没有按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（原国家安全生产监督管理总局令第36号公布，第77号修正）有关规定，对其安全设施设计未按照规定报经应急管理部门审查同意，擅自开工的违法行为，以及投入生产前，安全设施未经验收合格的违法行为进行立案查处。

在执法检查中存在“重整改轻处罚”。2022年7月26日，该局对广西兴越公司进行执法检查，共发现问题隐患7项，仅做出责令限期整改，未进行行政处罚。

（三）地方党委政府

1.平果市委、市人民政府。

在推动铝产业高质量发展时没有全面落实安全发展理念，重发展速度，轻生产安全。2022年3月10日平果市委、平果市人民政府印发《平果市再生铝产业发展大会战实施方案》（平办通〔2022〕19号），成立平果市再生铝产业发展大会战指挥部，并将广西兴越公司年产40万吨再生铝合金项目确定为庆祝建市2周年献礼工程，从该文件印发之日至献礼工程截止之时（2022年5月18日），广西兴越公司施工许可、能耗、环保、安全设施设计审查均未完成。辖区内再生铝企业安全设施设计普遍先建再审，9个再生铝项目除了广西琰玥发展有限公司40万吨再生铝项目未试生产以外，其他8个项目已全部试生产，所有项目均未完成安全设施建设项目竣工验收。

2.百色市委、市人民政府。

在推动铝产业高质量发展时没有全面落实安全发展理念。2023年2月15日百色市委办公室、市政府办公室印发贯彻落实自治区促进铝产业高质量发展决定2023年工作要点及2023—2025年重点任务分工方案（百办通〔2023〕12号），未提出安全生产相关要求。

处理建议

报告建议，平果市相关部门在充分分析事故责任的基础上，对相关责任人员进行追究。对涉嫌安全生产刑事犯罪的责任人员，完善案卷材料，并提交平果市公安机关立案侦查。

广西兴越公司未依法进行安全设施设计，冷却水系统没有经过专业设计，深井铸造监控连锁系统设计存在缺陷，安全员配备不足，安全生产管理制度不健全，铸造安全操作规程不完善，隐患排查治理不到位，未按要求提取使用安全生产费用，安全教育培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由平果市应急管理局依法给予行政处罚。

对在事故调查中发现地方党委、政府及有关部门、公职人员履职方面存在的问题材料，已移交自治区纪委监委机关事故追责问责组。对有关地方党委政府、部门及公职人员的追责问责由纪委监委机关提出。

铝加工（深井铸造）企业要按照

《工贸企业重大事故隐患判定标准》

明确的判定情形主动排查

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