科普｜舒适化医疗科普系列——科学看待术后“去枕平卧”
如果你经历过手术，术后回到病房，是否也被要求过“去枕平卧”？去枕平卧体位在临床沿用了几十年。目前，医疗机构使用这种术后护理方法主要是硬膜外或者腰麻术后。我们不禁要问：去枕平卧真的舒服吗？合理吗？正确吗？
历史背景：
“去枕平卧”体位指的是患者躺在病床上，不使用枕头，保持头部与身体在同一水平线上。这种姿势通常在手术后初期被推荐，目的是减少颈部和脊柱的压力，同时促进局部血液循环和保持呼吸畅通。
早在五六十年代，椎管内麻醉以腰麻为主，伴随其术后护理常规是“去枕平卧”。随着医学发展，腰麻的时限性和局限性推动着椎管内麻醉的改进。70年代以来，硬膜外麻醉逐渐取代了腰麻，但“去枕平卧”的护理常规没有相应的改进。这种医护脱节现象主要是由于麻醉和手术科室护理单元行政和业务管理长期分治造成的。
腰麻和硬膜外麻醉虽同属椎管内麻醉，但解剖结构差异，对人体的生理影响有很大不同。腰麻时由于有硬脊膜穿刺孔的存在，使脑脊液沿珠网膜下腔 （正压）向硬膜外腔（负压）渗漏，术后平卧时的垫枕位可能增加脑液外漏的压差造成低颅压性头痛。而硬膜外麻醉不存在脑脊液流失问题，所以，术后“去枕平卧”防止头痛也就是无稽之谈。
“去枕平卧”体位的好处
1. 方便术后监测及护理：去除枕头可以防止颈部过度弯曲，方便监测生命体征及术后护理。
2. 增加大脑及心脏血液回流：平卧位有助于血液更好地流向心脏和大脑，减少术后心脑供血不足等并发症的风险。
3. 促进腹式呼吸：特别适用于胸部手术患者，平卧可以减少对腹部的压力，增加腹式呼吸。
“去枕平卧”是一种强迫性体位，头颈部保持半悬空的状态，头枕部低于躯干，颈部以及腰部的肌肉保持相对僵硬的状态，时间一长，患者即会感到不舒适，造成心理紧张。“去枕平卧”不完全符合术后科学护理规范，也不符合人体生理习惯，会影响脑部灌流平衡，也不利于某些伤口的早期引流。
“去枕平卧”，有哪些不合理和有害的地方？
1. “去枕平卧”之认识误区
术后头痛：一般认为，术后“去枕平卧”位可以降低头部，减少脑脊液渗出从而可以预防头痛。但是影响脑脊液渗漏量最主要的因素是穿刺针口径的大小以及蛛网膜下腔与硬膜外腔的压力差。随着笔尖式的穿刺针改良技术，大大减少了穿刺针对硬脊膜的机械损伤，使得脑脊液的漏出更少，术后头痛发生率也越来越低，因此术后体位变化并不会增加头痛的发生。
2. “去枕平卧”之危害
（1）缺氧：术后持续处于水平卧位，使得肺功能残气量降低、肺容量以及肺泡通气下降；
（2）舌后坠：美国麻醉师协会麻醉指南提出全身麻醉苏醒后宜将患者的头部适当抬高，可避免舌后坠等不良事件；
（3）反流误吸：去枕平卧时，因头部位置降低而使咽喉部（颈部）相对抬高，不但不利于呕吐物的排出，还会使其倒流入咽喉部而进入气管引起意外；
（4）压疮：对于老年人及营养不良患者，长时间的去枕平卧会增加尾骶部及足跟压疮发生率；
（5）增加腹壁张力，增加主观疼痛感的同时也不利于伤口引流。
何时应避免“去枕平卧”体位
尽管“去枕平卧”体位有其优点，但在某些情况下，它可能不是最佳选择：
1. 颈椎问题：如果患者有颈椎疾病或损伤，长时间无枕头平卧可能会加剧颈部疼痛或不适。
2. 呼吸问题：对于患有慢性阻塞性肺病(COPD)或其他呼吸系统疾病的患者，可能需要调整枕头高度以促进更好的呼吸。
3. 心脏疾病：某些心脏疾病患者可能需要调整头部位置来减轻呼吸困难。
手术后如果不采取去枕平卧位，何种体位更利于患者康复？
国内外很多文献早已报道，并且越来越多的医院已经实践：
1、带枕低半卧位（上半身抬高15~20°）；
2、带枕半卧位（上半身抬高30~45°），膝关节下垫软垫屈曲 20°。
相对于 “去枕平卧6小时”这样的传统被动体位，改良体位使患者切实受益并获得满意的体验！
改良半卧位的益处：
1. 减少肺部并发症：半卧位可以帮助打开气道，减少肺部积液和分泌物的堆积，从而降低肺部感染和肺不张的风险。
2. 改善通气/血流（V/Q=0.8）比值：抬高上半身可以减少回心血量，增加肺部通气，更好改善通气/血流比值，改善氧合。
3. 减轻胃食管反流：半卧位可以减少胃酸反流入食管的可能性，这对于接受胃部手术或存在胃食管反流症状的患者尤为重要。
4. 减少颈肩疼痛和腰背部不适感：对于腹部手术后的患者来说，抬高上半身可减轻腰背部的压力，减轻颈肩疼痛和腰背不适感，提升舒适度。
5. 促进肠道功能恢复：半卧位有助于肠道蠕动，可以预防术后便秘。
6. 减少压疮的风险：对于长时间卧床的患者，半卧位可以减少骨突部位的压力，从而降低压疮的风险。
7. 提高患者的舒适度：半卧位通常比完全平卧更舒适，因为它允许患者有更多的活动空间，并可以减少呼吸和胃食管反流的不适，患者视野增大，便于与医护人员和家属交流。
如何科学选择体位？
1. 遵照医嘱：首先，遵循医生的建议是最重要的。医生会根据患者的具体情况推荐最合适的体位。
2. 观察反应：患者在术后采取“去枕平卧”体位时应注意自身的舒适度和任何不适的变化，及时与医护人员沟通。
3. 适时调整：根据患者的恢复情况和舒适度，适时调整体位，包括是否使用枕头及其高度。
总之，“去枕平卧”体位在手术后有其科学依据和好处，但也需要根据患者的个体差异和特定情况进行调整，科学、合理地选择体位，有助于患者加快术后康复。
作者：朱海 上海市普陀区妇幼保健院麻醉科主任