致1名工人死亡 锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司11·10事故查明
近日，锡林浩特市人民政府公布《锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司“11·10”一般高处坠落事故调查报告》。
报告显示：2023年11月10日8时49分左右，锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司工人在作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故直接经济损失94万元。
经事故调查组认定，锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司“11·10”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
该事故调查报告全文如下——
锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司“11·10”一般高处坠落事故调查报告
一、基本情况
（一）事故相关单位概况
锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司（以下简称锡林郭勒盟源汇公司）。企业类型：有限责任公司(自然人独资)；注册日期：2012年5月10日；营业期限：2012年5月10日至2032年5月9日；登记机关：锡林浩特市市场监督管理局；公司地址：内蒙古自治区锡林郭勒盟锡林浩特市杭办畜产品工业园区；注册资本：200万；企业信用代码911525005946333306；法定代表人：杨广会；企业的经营范围：许可项目为动物无害化处理，肥料生产。一般项目：农林牧渔业废弃物综合利用；固体废物治理；农村生活垃圾经营性服务；饲料原料销售；非食用植物油销售；非食用植物油加工；污水处理及其再生利用；畜禽粪污处理利用；生物有机肥料研发；环境应急治理服务。
（二）安全管理情况
企业成立了安全管理机构，制定了2023年安全培训计划，但安全管理制度不完善，未制定生产安全事故隐患排查治理制度、生产安全事故应急预案等，也未开展生产安全事故隐患排查治理工作。
（三）事故发生经过
11月10日上午7时左右，锡林郭勒盟源汇公司领班黄某波安排工人白某海、白某富、高某龙等3人到生产车间西侧灌装血粉；8时30分左右，白某海、高某龙两人在装血粉时，白某富拉开作业现场附近的五彩塑料隔离围挡，走到40厘米高的平台上面以后，忽然听见玻璃破碎声音和物体坠落地面发出的沉闷声音。白某海、高某龙两人赶快拉开围挡，发现盖住地下室洞口塑钢门上镶嵌的玻璃碎了，通过洞口查看，发现白某富头朝东南脚朝西北，身体仰面躺在地下室地面。两人便大声呼喊正在不远处操作铲车的黄某波和在车间内给管道做保温的工人姜某刚过来救援，黄某波在附近找了长绳和安全带，自己穿戴好后，白某海、高某龙、姜某刚三人拉着绳子把黄某波从白某富坠落的洞口放落到地下室地面，黄某波发现白某富没有意识，就把自己身上的安全带解下给白某富穿戴上，由白某海、高某龙、姜某刚三人把白某富拉上地面来，然后用同样方式把地下室内的黄某波拉回地面。四个人把白某富抬到办公区二楼宿舍。
在救援过程中，黄某波于8时39分左右给正在来公司路上的杨某会打电话报告情况；8时40分左右，杨某会拨打了120急救电话；9时01分左右，杨某会到达公司，在二楼宿舍查看了白某富的情况后，下楼开车去路上引导120急救车；9时30分左右，120急救车到达现场。
（四）事故现场情况
事故地点位于锡林浩特市锡阿公路22公里处锡林郭勒盟源汇公司生产车间西北角地下室，生产车间位于公司南侧，东西长62米，南北宽30米，高11米；地下室地面为混凝土地面，东西长22米，南北宽8米，深4.8米；地下室共有2个孔洞，发生事故的西南角洞口长3米、宽1.6米；洞口由1块镶嵌玻璃的塑钢门和2块木板遮盖，塑钢门长2米，宽1米，玻璃长1米、宽0.8米，下部为塑钢实体板。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
此次事故导致白某富1人死亡。
2.直接经济损失
按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准，经统计计算，事故造成直接经济损失约94万元。
（六）其他情况
1.项目批准情况。
2023年5月10日，锡林浩特市发展和改革委员会出具内蒙古自治区企业投资项目备案告知书，办理畜产品加工废弃物及病死畜无害化处理项目备案（建设规模及内容：以牛羊屠宰加工废弃骨、生鲜血、油脂为原料，通过新建骨粒、骨蛋白、动物血浆蛋白肽、工业油脂生产线，年生产饲料骨粒800吨、骨蛋白200吨、动物血浆蛋白肽750吨、工业油脂1000吨）；
2023年7月22日，锡林浩特市农牧和科技局与锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司共同签订畜产品加工废弃物及病死畜无害化处理项目框架合作协议书。
2023年8月14日，锡林浩特市人民政府批准用地手续为国有建设用地使用权进行协议出让。
2.项目建设地点。位于锡林浩特市锡阿公路22公里处，占地面积20000平方米。
3.处理工艺。项目处理工艺为化制法处理工艺，主要是将屠宰废弃物集中收集，通过专业的运输车辆运至厂区内消毒后卸至原料仓，再经过破碎高温高压化制法经过完全灭菌，之后进行完全降解，利用低温干燥的方式进行烘干，达到处理物完全回收高效利用的效果，废水废气通过集中收集利用裂解器高温裂解产生的废气再通过后端的环保设施处理做到达标排放。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
8时35分，工人白某海和高某龙通知领班黄某波；
8时38分，黄某波电话报告杨某会；
8时40分，杨某会拨打了120急救电话；
9时35分，120急救车到达现场；
10时33分，拨打110报警电话；
11时34分，市应急管理局接到公安部门通知；
18时00分，公安部门排除刑事案件；
19时00分，市应急管理局向市委、市政府、盟应急管理局传真上报事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，黄某波等人及时施救，利用绳索将白某富从地下室救出，杨某会拨打120急救电话寻求专业救助。
（三）医疗救治和善后情况
医护人员到达现场后，对白某富进行检查，宣布白某富无生命体征。市政府于11月11日成立了事故善后处理工作组，由市农科局、宝力根苏木负责安抚家属情绪、与相关人员沟通对接等工作，家属与企业已达成赔偿协议。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，生产经营单位立即组织营救，并及时拨打120、119救援电话，政府部门人员到现场进行救援指导工作，应急处置妥当。
三、事故原因分析
（一）直接原因
死者白某富安全意识淡薄，对作业环境安全风险认识不足，经过生产车间内地下室洞口时，踩到塑钢门盖板玻璃，玻璃承压碎裂致使其坠落至地下室地面导致死亡，以上为本次事故的直接原因。
（二）其他可能因素排除
公安机关排除刑事案件可能因素。
（三）间接原因分析
一是现场安全措施管理不到位，地下室洞口可能导致人员坠落，属于较大危险因素经营场所，但未设置安全警示标志，提醒过往人员注意；二是隐患排查治理工作不到位，对于地下室洞口防护不当，可能会导致人员坠落的隐患未能及时排查发现并消除。
四、有关责任单位存在的重要问题
（一）事故单位
锡林郭勒盟源汇公司安全管理不到位，一是未能建立完善安全生产管理制度，现有的《安全管理制度》简单、笼统，也未制定操作规程、事故隐患排查治理制度及生产安全事故应急预案等；二是安全生产教育培训不到位，未对从业人员白某富进行安全生产教育培训以及考核工作。
（二）有关监管部门
1、锡市农牧业综合行政执法大队。作为监管部门在日常监督检查中未发现该企业违规生产作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第一款第四项之规定，存在不正确履行工作职责问题。
2、宝力根苏木人民政府。没有按照职责对其辖域内的锡林郭勒盟源汇农牧业发展有限公司的安全生产状况开展有效监督检查和安全隐患排查工作，其行为违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第五条之规定，存在不正确履行工作职责问题。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）事故单位
1、杨某会。锡林郭勒盟源汇公司主要负责人对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，由锡市应急管理局对主要负责人处以上2022年收入百分之四十，计算为2.4万元罚款的行政处罚。
2、锡林郭勒盟源汇公司。未对白某富进行安全教育培训、未在有地下室洞口设置安全警示标志牌，未能有效履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，由锡市应急管理局给予32万元罚款的行政处罚。
（二）监管部门
1、锡市农科局人员。针对锡市农科局未能正确履行工作职责问题，农牧业综合行政执法大队队长负有直接责任，副局长负有领导责任。锡市纪委监委对农牧业综合行政执法大队队长给予责令检查，对副局长给予谈话提醒。
2、宝力根苏木人员。针对宝力根苏木未能正确履行工作职责问题，宝力根苏木平安建设办公室主任负有直接责任，宝力根苏木副苏木长负有领导责任。锡市纪委监委对平安建设办公室主任给予责令检查，对副苏木长给予谈话提醒。伊利勒特嘎查村民委员会没有协助宝力根苏木有效开展安全生产宣传教育活动和事故隐患排查工作，负有属地监管责任，根据干部管理权限，由宝力根苏木监察办对嘎查长进行处理。