开封发布最新通知！事关职工大额医疗费用补助

2024-02-29 17:29:05 - 政府网站

转自：开封发布

开封市人民政府办公室

关于印发开封市职工大额医疗费用补助

暂行办法的通知

各县、区人民政府，市人民政府各部门及相关单位：

《开封市职工大额医疗费用补助暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

2023年12月25日

开封市职工大额医疗费用补助暂行办法

第一条为了进一步完善开封市职工大额医疗费用补助制度，规范解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用个人负担较重问题，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院735号令）、河南省人民政府办公厅《关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）等法律法规与相关现行规定，

结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条职工大额医疗费用补助（以下简称大额补助）是指单位及其职工在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳一定数额的保险费，引入委托商业保险机构经办机制，建立大额补助基金，用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，有效减轻大病患者医疗负担。

第三条参加开封市城镇职工基本医疗保险的职工（包括退休人员）应当同步参加大额补助。

第四条市医疗保障部门是大额补助的主管部门，主要职责是制定大额补助管理办法及其配套政策，协调有关部门做好大额补助管理服务工作。

第五条市社会医疗保险中心（以下简称市医保中心）是大额补助的承办机构，负责大额补助基金的筹集、管理和待遇支付。

第六条大额补助基金筹集由市医疗保障、财政、税务等部门，根据我市社会经济发展水平、基金运行、统筹层次等因素适时调整。

第七条大额补助参保费用原则上由单位代扣代缴。实行公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助费中划转；实行企业补充医疗保险的单位，从企业补充医疗保险费中划转；没有实行公务员医疗补助的单位和没有实行企业补充医疗保险的企业，由单位负担或由个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担，具体负担比例由单位自行确定；灵活就业人员、失业人员和无单位的退休人员等可自行缴纳。

第八条大额补助基金按年度筹集，每年7月1日至12月31日为征缴期。待遇享受期为下一个保险年度（即次年的1月1日至12月31日）。除新参加城镇职工基本医疗保险的职工外，未在征缴期内足额缴纳参保费用的，不得享受大额补助待遇。

第九条新参加城镇职工基本医疗保险的职工，足额缴纳城镇职工基本医疗保险及大额补助参保费用的，享受当年度大额补助待遇。

第十条参保单位和个人应按照医保承办机构编制的征缴计划，参照基本医疗保险缴费渠道缴纳大额补助参保费用。

第十一条大额补助的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等，与基本医疗保险的支付范围一致。

第十二条大额补助定点医药机构与基本医疗保险定点机构一致。

第十三条在一个保险年度内，参保职工在定点医药机构发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，由大额补助基金实行按比例支付。大额补助在定点医药机构服务窗口实行直接结算，参保人员承担个人负担费用，大额补助基金应支付费用由商业保险经办机构与定点医药机构结算。无法实现直接结算的（含异地就医），先由参保人垫付，治疗终结后，由商业保险经办机构手工报销。

第十四条城镇职工基本医疗保险叠加大额补助的年度最高支付限额原则上按照我市职工年平均工资的6倍左右设定。

第十五条市医疗保障部门和财政部门可根据我市医疗水平增长及大额补助的运行情况，对起付标准、支付比例及年度最高限额等待遇政策适时调整。

第十六条按照政府主导、政策引导、委托经办的原则，通过公开招标的方式确定大额补助委托商业保险经办机构，并签订服务合同，明确双方权利、义务。

第十七条大额补助承办机构应与大额补助定点医药机构签订服务管理协议，明确医药服务、费用结算、监督管理、违约责任等双方权利与义务。

第十八条大额补助依托医疗保障信息平台进行结算，实行费用审核、资金拨付、数据统计等费用信息的全流程管理。

第十九条按照收支平衡、保本微利的原则，委托商业保险经办机构的经办服务费应综合考虑服务机构运行成本、工作绩效等因素，在承办服务合同中约定。大额补助基金年度清算有盈余的，结转至下年度使用或用于弥补往年支付缺口。

第二十条建立健全考核评价机制，实行年度考核和专项考核，加强对商业保险经办机构服务的监督管理。

第二十一条大额补助基金实行独立核算、专款专用、专帐管理、不得挤占挪用。

第二十二条市医疗保障部门和财政部门要加强对大额补助基金的监督管理。

第二十三条本暂行办法自2024年1月1日起施行。之前政策与本暂行办法不一致的，按本暂行办法执行。

关于《开封市职工大额医疗费用补助暂行办法》

政策解读

为对基本医保参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障，不断规范完善我市职工大额医疗费用补助制度，根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省省直国家公务员医疗补助暂行办法和河南省省直职工大额医疗费补充保险暂行办法的通知》（豫政办【2001】106号）等文件要求，政府出台《开封市职工大额医疗费用补助暂行办法》(以下简称《暂行办法》)，现就有关情况说明如下：

一、《暂行办法》背景

职工大额医疗费用补助（以下简称：大额补助）是指单位及其职工在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳一定数额的保险费，引入委托商业保险公司经办机制，建立大额补助基金，用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。是基本医疗保险制度的拓展、延伸和有益补充。

我市于2001年启动了大额补助（原称为：城镇职工大病救助医疗保险），对参保职工发生的超过基本医保统筹基金最高支付限额以上医疗费用进行补助。制度运行多年来，为有效减轻大病患者高额医疗费用负担起到了积极作用，充分发挥了医疗保险社会稳定器的作用。

二、《暂行办法》依据

主要依据为《医疗保障基金管理条例》（国务院735号令）、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省省直国家公务员医疗补助暂行办法和河南省省直职工大额医疗费补充保险暂行办法的通知》（豫政办【2001】106号）等政策文件。

三、起草过程

（一）谋划起草阶段。

我市医保局组织人员学习了省、兄弟地市有关大额补助制度文件，对我市近三年大额补助运行进行分析及精算，并与业务相关市直单位进行了针对性的沟通，拟定了《暂行办法》。

（二）征求意见阶段

通过座谈会、政府官方网站等形式广泛征求相关市直单位及公众的意见和建议，形成《暂行办法》。

四、《暂行办法》主要内容

本暂行办法共二十三条，明确了我市大额补助制度制定依据、基金筹集、待遇支付和就医管理、经办及基金管理等内容。本暂行办法自2024年1月1日起施行。