顽疾之痛亦有策——IL-23抑制剂助力银屑病患者清除特殊部位皮损
转自：医学界
撰文| 旷徐
银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，严重影响患者生活质量[1]。当银屑病患者的头皮、面部、指甲、生殖器等特殊部位受累时，生活质量将进一步大打折扣。据报道，在银屑病患者中，高达64.8%、42.4%、21.9%的患者累及≥1、≥2或≥3个难以治疗的特殊部位；难治部位累及的比例依次是头皮、面部、指甲、足部、生殖器和手掌[2]。除了传统认为的特殊部位外，研究发现银屑病患者经治疗后的残留部位最常见于小腿[3]。对于特殊部位受累的银屑病患者来说，往往生活质量更差、心理负担更重[4]，需要引起高度重视。
《中国银屑病诊疗指南》（2022版）[1]在银屑病严重程度分级方面首次引进了国际银屑病理事会（IPC）2020年Delphi共识中的二分法。根据IPC2020年Delphi共识，对银屑病严重程度重新分类[5]：建议在将银屑病分为轻度、中度和重度三类的基础上，便于临床医师对患者治疗的考虑而采用二分法。顾名思义，二分法将所有的患者分为局部治疗和系统治疗两类；其中适合系统治疗的患者至少满足以下标准之一：（a）体表面积＞10%，（b）特殊区域受累，（c）局部治疗失败。因此，特殊部位受累是二分法中判断患者是否适合系统性治疗的重要指标。
与此同时，《中国银屑病诊疗指南》（2022版）[1]首次加入IL-23抑制剂古塞奇尤单抗的内容。作为新型生物制剂的古塞奇尤单抗，其改善特殊部位银屑病的有效性如何？让我们一探究竟。
祛除顽疾：IL-23抑制剂可以强效
且持久地清除小腿部位皮损
VOYAGE1&2研究的事后分析[6]对接受古塞奇尤单抗治疗的患者的汇总数据进行了分析，评估了截至第252周的临床应答水平，以确定应答是否因身体部位而异。结果表明，在不同的身体部位，从第100至252周期间的PASI评分与基线相比的平均改善百分比始终≥90%；PASI评分与基线相比的改善百分比在上肢和下肢区域的表现近似（图1）。
GULLIVER研究中期分析[7]则评价了古塞奇尤单抗治疗中重度（定义为PASI评分＞10）银屑病患者12周的疗效，并进一步分析了各身体部位的PASI单个维度（红斑、增厚和鳞屑）的改善情况。分析显示，第12周达到PASI100、PASI90、PASI75应答的患者比例分别为45.8%、73.5%、88.0%；并观察到从基线到第12周，下肢与上肢一致的红斑、增厚和鳞屑各维度的改善（图2）。
ECLIPSE研究是一项多中心、56周、双盲、阳性对照研究，比较了古塞奇尤单抗（n=534）和司库奇尤单抗（n=514）对中重度银屑病患者的疗效，ECLIPSE研究亚组分析[8]对不同亚组人群中的应答率进行了评估。根据基线身体部位受累情况分组的亚组分析发现，第48周时，古塞奇尤单抗组下肢PASI评分达到90%改善和100%改善的患者比例为81.1%、74.9%，而司库奇尤单抗组为66.9%、61.4%（图3）。
一项中国台湾研究[9]对在台湾大学医学院附属医院皮肤科2004~2019年开展的生物制剂或托法替布临床试验进行了回顾性事后分析，研究纳入既往参加到临床试验中的177例中重度斑块银屑病患者，比较不同生物制剂和托法替布在身体各部位疗效差异。结果显示，在下肢部位中IL-23抑制剂（如古塞奇尤单抗和Risankizumab）相较IL-17抑制剂具有更好的疗效。第52周时，古塞奇尤单抗组和Risankizumab组的下肢部位平均PASI评分在数值上均低于IL-17抑制剂组（包括司库奇尤单抗组及依奇珠单抗组）（表1），这表明大多数患者在长期接受IL-23抑制剂治疗下，下肢部位几乎实现皮损清除。
表1：各组患者的总 PASI 评分及身体各部位 PASI 评分
面面俱到：IL-23抑制剂有效改善
甲损、头面及生殖器部位皮损
VOYAGE1研究[10]是一项比较古塞奇尤单抗与安慰剂和阿达木单抗治疗中重度斑块状银屑病的疗效与安全性的全球随机、双盲、活性对照Ⅲ期研究。在该研究中可以看到，第16周，古塞奇尤单抗组达到指甲医生整体评估（f-PGA）0/1的患者比例和NAPSI评分改善百分比显著高于安慰剂组（图4）；第48周，古塞奇尤单抗组达到f-PGA0/1的患者比例高于阿达木单抗组。
此外，GULLIVER研究是一项前瞻性的观察研究，旨在评价古塞奇尤单抗治疗伴有明显的生殖器和/或面部区域受累的成人银屑病患者的疗效。GULLIVER研究中期分析[11]评估了在2021年12月31日完成12周治疗的患者的基线特征、第12周的静态医师整体评估（sPGA）结果。结果发现，古塞奇尤单抗治疗12周，达到sPGA0/1的面部、生殖器部位银屑病患者比例分别为87.5%、76.0%；从基线到第12周，在面部和生殖器区域均观察到红斑、增厚和鳞屑的改善（图5）。
总结
特殊部位银屑病对患者的生活质量及心理健康造成更大的影响，且难以治疗，一直是临床上的棘手难题，目前也越来越受到临床和科研工作者的重视。研究显示，针对银屑病患者的小腿、甲、头面、生殖器区域的皮损，古塞奇尤单抗均显示出强效清除作用，全方位提高患者生活质量。逐个击破、全面清除，古塞奇尤单抗助力特殊部位银屑病患者重获洁净皮肤，回归正常生活。
参考文献：
[1]《中国银屑病诊疗指南》（2022版）.
[2]EgebergA,etal.BMCDermatol.2020;20(1):3.
[3]HjulerKF,etal.BrJDermatol.2019;181(2):332-337.
[4]RichardG.Langley,etal.AAD2022.#P33950.
[5]StroberB,etal.JAmAcadDermatol.2020;82(1):117-122.
[6]Puig,etal.EADV2022.#P1576.
[7]Lembo,etal.EADV2022.AbstractN°:2011.
[8]BlauveltA,etal.JDermatologTreat.2022;33(4):2317-2324.
[9]YehCP,etal.ExpertRevClinPharmacol.2022;15(7):887-895.
[10]BlauveltA,etal.JAmAcadDermatol.2017;76(3):405-417.
[11]Bonifati,etal.EADV2022#P1590.