南宁：打击欺诈骗保有升级举措，举报违法违规使用医保基金最高奖励20万元
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，违法违规使用基金伤害的是人民群众的共同利益。近日，南宁市医保局印发《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称：实施细则），明确举报人举报违法违规使用医保基金最高奖励20万元。
近年来，随着打击欺诈骗保的力度持续加大，“假病人”“假病情”“假票据”等明目张胆的骗保行为得到了有效遏制，部分骗保行为由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。医保领域的违法违规问题手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样，仅仅依靠医保部门单方面力量，很难发现这些“穿上隐身衣”“躲进青纱帐”的变异骗保行为。为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据相关法规的规定，结合南宁实际，市医保局制定本实施细则。
该实施细则明确了违法违规使用医疗保障基金的行为主要包括：医疗保障经办机构违法违规使用医疗保障基金行为、定点医药机构违法违规使用医疗保障基金行为、个人违法违规使用医疗保障基金行为。
其中，分解住院、挂床住院；过度诊疗、过度检查、超量开药；重复收费、超标准收费、分解项目收费；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；盗刷医保凭证非法获利；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料等这些属于定点医疗结构违法违规使用医保基金的行为纳入可举报范畴。
将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的等行为纳入个人违法违规使用医保基金举报范畴。
市医保局对符合奖励条件的举报人按照案值的2%-6%给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于500元。举报事项未造成医疗保障基金损失的，视情形给予一次性资金奖励，最高不超过500元，最低不少于300元。
同时，实施细则明确规定符合条件的举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员（或者原内部人员），或者定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员的，可在相应档次的奖励额度上浮1%或奖励金额增加200元给予奖励，最高奖励不超过20万元。
据悉，该实施细则有效期5年。此外，根据国家医保局、财政部联合制定《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，明确依法保护举报人合法权益，各级医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。
编辑|陈钰榕
审核|周婵娟