应急总医院科普一下：急腹症的检查与诊断
急腹症发病急，需要立即治疗，从患者本身来讲，持续性的腹痛，突然发生的剧烈腹痛立即就医，一般急诊科就诊较多。另外能从医生检查诊断来说，该如何能在尽早时间诊断明确呢。
首先，患者就诊会有明确的主诉，腹痛，具体位置，及时间，是否有缓解或者加重，伴有的症状，比如，恶心呕吐，腹胀，腹泻，是否排气，如果是女性，月经是否正常，不正常及具体情况等等问病史的过程。
应急总医院急诊科主治医师王术芳为大家介绍一下急腹症问诊后的体格检查和辅助检查：
体格检查：
首先，生命体征，血压，心率，血氧饱和度，呼吸情况。
这是我们接诊时首先测量的。这直接可对医生的诊断提供关键测信息。例如，患者是外伤来诊，这时候血压偏低心率快，呼吸急促，我们首先考虑是否存在出血性休克，尽快查找出血脏器，为下一步给患者提供尽早急诊手术抢救的机会，与时间抢夺生命。同样育龄女性，腹痛来诊，月经不规律，有性生活史，生命体征同样不平稳，我们能首先要排除宫外孕破裂出血。
全身情况：
患者的面容和精神状态有助于判断病情，如腹腔脏器出血患者会出现面色苍白，腹膜炎的患者会面容痛苦而且不敢伸直身体，胆总管结石的患者出现黄疸。
腹部查体：
急腹症体格检查主要检查部位是腹部，分为以下几个步骤：
视诊：包括腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波。腹部外伤可见腹壁缺损、腹腔脏器外露、伤口溢血溢液，腹部闭合性损伤皮肤淤血瘀斑处往往提示损伤脏器所在，腹壁出现Grey-Turner征或Cullen征常提示重症胰腺炎，全腹部膨隆可见于腹腔大量积液、肠梗阻等。
听诊：肠鸣音对诊断很重要，主要包括肠鸣音与腹部血管杂音，消化道出血、机械性肠梗阻往往可闻及肠鸣音活跃，一旦出现肠鸣音消失，往往提示已经发生肠坏死或弥漫性腹膜炎，如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况；中腹部的收缩期喷射性血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好。
触诊：腹部触诊需要患者仰卧，而且把腿弯曲，患者用一个手指指出疼痛部位，以利于缩小鉴别诊断范围。触诊从腹痛最远的部位开始，逐渐移近腹痛部位。如果有压痛，肌紧张和反跳痛说明有腹膜炎，提示炎症感染至壁层腹膜。外科急腹症的腹膜刺激症较内科急腹症明显，有扩大倾向，患者腹痛拒按，当出现Murphy征阳性时常提示存在急性胆囊炎，当如果是急性阑尾炎，患者一般觉得是肚脐周围疼痛，但医生一般会触诊到右下腹疼痛，出现麦氏点压痛及反跳痛常提示急性阑尾炎。高度肌紧张一般多见于胃和十二指肠溃疡穿孔。如触诊腹痛程度无明显变化者，则常常是腹腔外疾病所致腹痛，例如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。
叩诊：包括肝、脾、肾、膀胱叩诊及移动性浊音，相应器官疾病可表现出对应脏器体表处叩击痛，移动性浊音的存在提示腹腔大量积液或积血。如果有肿瘤，叩诊会显示实音，鼓音提示有气体和肠袢。肝浊音界消失表明可能有穿孔。肝区叩痛阳性对于肝脓肿有一定的提示意义。
直肠/阴道检查
直肠指诊对诊断急腹症有着无法替代的价值。急腹症患者接受直肠指检时，医生会观察之套上的粪便和色泽，有无血液，退出指套时若发现鲜血，结合剧烈腹痛的病史，应警惕发生肠坏死。对于结直肠梗阻的患者，指诊有时可以直接发现直肠癌或粪块嵌顿，迅速明确病因。对于疑有妇产科急症的患者，应及时行专科体检。妇科双合诊可判断子宫肌双附件大小，有无盆腔炎性或占位性病变，有助于及时诊断盆腔炎、卵巢囊肿扭转、子宫内膜异位、异位妊娠等常见疾病。通过阴道后穹隆穿刺抽得不凝血，强烈提示腹腔内出血，往往是急诊剖腹探查的指征。
辅助检查
通过病史和查体得出第一印象后，为了进一步验证初步判断的结果，一般要进行相应的辅助检查。急腹症一般发生、发展较为迅速，特别是外科急腹症，手术常为其有效治疗方案，既要求快速而全面完善检查，又要求避免因检查耗时过久而延误病情，丧失救治机会，因此医师需要把握好检查的项目并做好救治准备。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查及诊断性穿刺检查。
辅助检查：
（1）实验室检查
血液检查：
血常规：白细胞计数和不同分类升高，提示有感染；红细胞，血红蛋白和血细胞比容降低，提示有出血。
淀粉酶：血淀粉酶/尿淀粉酶或者腹腔穿刺抽液有淀粉酶，提示有胰腺炎。
血HCG：该检测如结果升高，提示存在妊娠，结婚患者突发腹痛/贫血的表现，以及影像学检查子宫内无胚胎组织，有助于判断异位妊娠。
血气分析：碱剩余、pH值和血清乳酸的检测对休克和肠缺血的诊断很有意义。血气分析特别是血清乳酸水平是急腹症诊断过程中一项简单易行和实用的方法。
尿液分析：尿液中白细胞计数升高提示尿路感染，出现红细胞提示有肿瘤或者结石。尿胆红素阳性表明有梗阻性黄疸。尿胆色素原测定用于急性卟啉病的诊断。尿的定性分析用于输尿管结石、尿路感染、酮症酸中毒的诊断。
（2）影像学检查
腹部立位X线平片：膈下是否有游离气体，被推荐为胃肠道穿孔的首选检查；腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石，胰管结石，胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤，在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片。
超声：可作为急腹症初始诊断和筛查的优选工具。超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔实质性器官破裂/肿块，腹腔内脓肿、宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。还可以用于腹腔积液和积血的定量和定位，协助腹腔穿刺引流。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞、血管畸形等的诊断，以及下腔静脉血管内容量的评估。
CT及MRI：虽然X线片及超声常作为首选检查，但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范围、程度时，应在病情允许下第一时间行腹部CT检查或结合使用MRI。CT及MRI在急腹症的诊断上具有很高的敏感性与准确性，几乎可用于所有急腹症患者，不论是实质脏器的破裂、出血、感染，还是空腔脏器的穿孔、梗阻均有很高的诊断价值。急性胰腺炎时，可以显示胰腺的肿胀程度，胰腺导管有没有扩张，胰腺周围有没有渗出，胰管有没有结石。
CT血管造影：可清晰显示各部位血管细节及病变与血管关系，具有无创和操作简单的特点，在肠系膜上动静脉栓塞缺血、主动脉夹层、腹主动脉瘤及消化道出血等疾病方面具有重要价值。
腹腔诊断性穿刺：也是外科急腹症中常用的诊断方法，尤其适用于不宜多次搬动的闭合性腹部损伤患者，当抽出物为不凝固的血液、脓液、胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪汁等），常提示腹腔出血、腹膜炎或腹腔脓肿、胆漏或消化道穿孔，而腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎。穿刺液进行涂片有助于鉴别原发和继发性腹膜炎。
内镜检查是诊断消化道病变常用的一种检查，可以判断消化道出血的部位和性质，还可以用来止血，急性胆管炎时还可以用来放支架，进行胆管内减压，避免进行急诊手术。
来源：急诊科
作者：王术芳
监制：彭雪征
编辑：莫鹏