不寻常的高热、休克和昏迷｜北京市垂杨柳医院急诊医学科成功救治一例甲亢危象合并多脏器衰竭患者
近日，北京市垂杨柳医院急诊医学科接诊了一位外地中年患者，男性，51岁，主因“恶心、呕吐2天，呕血1天”入抢救室，患者既往甲状腺功能亢进、2型糖尿病病史，长期口服抗甲状腺激素及降糖药物治疗，完善相关检查：尿常规酮体（+++），血糖24mmol/L，PH:7.16，HCO3-13.4mmol/L，急诊胃镜示贲门撕裂出血，初步诊断为“消化道出血，贲门撕裂，糖尿病酮症酸中毒”，予以禁食水、补液、止血、抑酸、降糖纠酮等治疗。次日凌晨患者突发高热伴意识障碍，查体呈深昏迷状态，体温40.3℃，心电监测：HR187次/分，BP70/40mmHg，SP0285％，值班医师立即予以气管插管接呼吸机辅助通气、去甲肾上腺素联合多巴胺抗休克等治疗，虽予以积极液体复苏和大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素2ug/kg/min泵入）使用后，但患者休克仍不能纠正（血压仅波动在70/40mmHg）。请急诊医学科主任顾伟查房再次详细询问患者病史，发现患者近1周自行停用抗甲状腺药物，结合此次患者出现休克、高热、心率增快、意识障碍呼吸循环衰竭，初步诊断为“甲亢危象”，为进一步治疗收入急诊重症监护室（EICU）。
患者入院后立即给予颈内和股静脉置管，给予集束化综合治疗，包括床旁血浆置换清除毒性物质；丙硫氧嘧啶抗甲状腺激素；糖皮质激素纠正休克、改善肾上腺皮质功能不全和抑制炎症反应；β受体阻滞剂阻断甲状腺激素对心脏兴奋作用；去甲肾上腺素联合补液纠正休克等治疗。1天后患者神志逐渐转清，体温缓慢降至正常，心率较前减慢至100-120次/分，血流动力学趋向稳定，血管活性药物剂量逐渐减少至停药，治疗初见成效。入院第3天，患者突发呼吸困难加重，伴尿量持续减少，血肌酐水平进行性上升，出现急性肾衰竭和心功能不全，EICU治疗团队评估后立即予以患者床旁血液滤过（CRRT）连续性肾脏代替和脱水治疗。入院第5天，患者神志清楚，自主呼吸可，予以拔除气管插管和停用呼吸机改为鼻导管吸氧。入院第6天，患者再次出现高热，体温最高39.0℃，再次出现血压下降（70/40mmHg），呼吸困难加重(使用无创呼吸机)，血小板下降，凝血和肝、肾功能恶化。顾伟主任带领EICU医疗团队结合患者糖尿病、甲亢危象，存在深静脉导管、CRRT和机械通气等危险因素，及时识别出患者出现脓毒性休克、多脏器功能衰竭，立即升级抗生素为美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，及时有效的控制了金黄色葡萄球和大肠埃希菌所致的重症感染。最终在EICU全体医护人员的共同努力下，经过10余天的抢救，该患者平稳度过甲亢危象、脓毒性休克、多脏器功能衰竭等难关，最终脱离生命危险，于EICU出院转至急诊病房进行后续康复治疗，并于近期出院。
患者和家属离院时送来了锦旗和表扬信以表达对急诊全体医护人员的感谢，他们在表扬信中这样写到：你们不仅是白衣天使，更是我们心目中的英雄，你们用自己的行动诠释着救死扶伤的崇高精神。
专家提示
点评专家：顾伟
1.病史问询至关重要，往往甲亢危象患者存在甲状腺功能亢进，且发病迅猛、严重，且死亡率极高，此病例既往甲亢病史，且近期未规律服药或突然停药，在外界因素的打击下（感染、手术、创伤、脱水、应激）是常见发病原因之一。
2.早期血浆置换/血液滤过至关重要，可以快速降低甲状腺激素水平，由于甲状腺激素半衰期时间长，早期、连续、充分的治疗是成功的关键。
3.足量的抗甲状腺药物（ATD）、碘剂、糖皮质激素、β受体阻断剂、血浆和白蛋白的输注是治疗甲亢危象的关键，但为避免并发症的出现，需根据患者实际病情酌情调整。
4.甲状腺激素对心脏有极强的兴奋刺激作用，对心脏功能打击很大，同时合并休克、急性肾损伤和心肌损伤，早期大量补液纠正休克的同时需加强查体及对心功能评估，加强容量管理，避免出现充血性心力衰竭。
5.患者既往有2型糖尿病、甲状腺功能亢进，且在糖尿病酮症酸中毒、贲门撕裂致消化道出血、甲亢危象、急性肾损伤的打击下，免疫功能严重低下，脓毒症发生风险极高，病原学结果往往具有滞后性，需尽快识别且抗菌治疗重拳出击，避免出现难以控制的重症感染。
6.人血白蛋白的使用不仅只是简单加强营养支持，还可以增加甲状腺激素的结合容量，减少游离甲状腺激素水平，缓解危象。
7.早期启动肠内营养是治疗和改善预后的关键，本例患者早期因消化道出血予以禁食水，在充分评估出血风险后尽快的予以肠内营养支持，快速启动胃肠功能，不仅可以减少再出血、胃瘫、肠道菌群失调、难辨梭菌感染等并发症的出现，还可以减少静脉输液量，降低心脏负荷和改善肺水肿的发生率。
8.早期、及时的器官功能的支持（气管插管、CRRT、血浆置换等）为患者后续治疗赢得宝贵机会。
9.降阶梯治疗是提高患者预后、减少住院时长的关键，尽早拔除气管插管、深静脉置管、尿管以及及时降级抗生素使用都可以最大程度避免不良并发症和医源性感染等并发症的出现。
10.早期危象期间使用抗甲状腺药物往往剂量较大，要积极关注药物的不良反应，监测患者的肝肾功能和白细胞情况，当病情稳定后要逐渐进行抗甲状腺药物的逐渐减量以避免不良反应的发生。
贴士
（一）什么是甲亢危象？
是甲亢进急性加重的一个非常严重的综合征，常常危及生命，发生原因与甲状腺激素大量进入循环有关，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的病人。
（二）甲亢危象的诱因？
感染、手术、创伤、精神刺激等。
（三）出现甲亢危象有哪些表现？
①发热为突出表现，一般在38-41℃之间，最高可达42℃，伴有面部发红及大汗。
②心动过速示甲亢危象的典型表现之一，常有烦躁、焦虑不安、谵妄、昏迷等。
③有恶心、呕吐、腹泻及黄疸等。
④出现心力衰竭和休克预示着病情危笃。
（四）甲亢危象目前无特异性诊断标准，主要靠临床表现综合判断，对高度疑似及有危象前兆患者应按甲亢危象来对待。可使用以半定量为基础的临床标准（表1）来协助临床判断。
