重医附二院多科联动、ECMO保驾护航 为极高危右冠先天缺如老人完成冠脉介入术
近期，重庆医科大学附属第二医院渝中院区心血管内科、重症医学科、血管外科等多科联动，在体外膜肺氧合（ECMO）的保驾护航下，成功为一例高龄、极高危、极重度钙化病人进行了冠脉介入手术。
右冠状动脉先天缺如
老人遭反复胸痛折磨整6年
余爷爷（化名）81岁高龄，15年前就有胸痛发作，考虑诊断为冠心病。6年前因胸痛加重进行了冠脉造影检查，结果显示患者右冠状动脉先天缺如，从左冠状动脉发出一大分支血管给右侧心肌供血，左冠状动脉血管严重钙化，重度狭窄。医生建议余爷爷进行外科开胸搭桥手术，因担心外科开胸手术的痛苦及可能的风险，患者坚决拒绝搭桥，采用药物保守治疗。尽管采用最佳的药物治疗，老人家胸痛仍时不时发作，生活质量严重下降。近1个月，余爷爷甚至在休息的时候也反复发作胸痛，于是，在家属的陪同下来到重医附二院渝中院区就诊。
重医附二院渝中院区心血管内科佘强、陈国柱副主任团队非常重视患者病情，结合其胸痛症状、心电图变化及6年前冠脉造影结果，周密细致地制定诊疗方案，在强化药物的同时积极准备进行冠脉造影复查。但是在准备过程中，老人家反复发作剧烈胸痛，难以忍受，发作时心电图明显压低，表明心肌严重缺血。考虑余爷爷病情严重，冠脉病变不稳定，心血管内科立刻邀请该院重症医学科、血管外科等多学科紧急会诊，进行急救。
患者先天右冠缺如，左冠状动脉的左主干、前降支和回旋支严重病变，在处理左边冠脉的时候整个心脏没有供血，很容易发生恶性室性心律失常、心脏骤停，导致严重的后果。为此，重症医学科ECMO团队、血管外科积极配合，协助在冠脉介入手术中进行循环支持。
术前准备很快完成，心血管内科邓松柏副主任医师、刘亚杰博士亲自进行冠脉造影，当第一幅造影结果出来的时候，在场的全体医护人员都倒吸了一口凉气：患者不仅右冠先天缺如，冠脉血管树重度钙化，6年前造影时重度狭窄的回旋支开口就被一个很大的钙化斑块堵住，完全闭塞了。老人整个心脏就左边前降支一根血管供血，且还有严重钙化、重度狭窄。
ECMO团队和血管外科立即上台，配合默契，进行股动脉、股静脉的插管和建立体外循环。很快，ECMO机开始转动，给病人提供循环支持。
手术过程“险象迭生”
重医附二院多科联动勇闯难关
邓松柏副主任医师在刘亚杰、戴玮然博士的协助下，立即开始冠脉介入治疗。从造影上看，左边血管从主干到中远段均有严重的钙化，血管内超声检查也发现了很多钙化的小结节及360度的环形钙化。这种钙化很容易导致球囊破裂、支架不能完全打开、甚至冠状动脉破裂、心包填塞的风险。因此，心内科团队决定采用处理冠脉钙化病变的最新利器震波球囊（Shockwave）进行冠脉内碎石治疗，把钙化环打破。
细如发丝的介入导丝一通过左边的血管，老人家就再次胸痛发作、血压、心率下降，情况非常紧急。心内科医护团队立即予以药物升压、提高心率、镇痛等治疗，ECMO团队立即予以补液、调整ECMO流速等处理。
邓医师马上采用后扩张球囊扩张左冠状动脉主干及前降支重度狭窄的地方，然后利用导丝建立的轨道送入震波球囊。因患者血管硬化非常严重，即使采用了后扩张球囊高压扩张，震波球囊仍在病变处遇到阻力。怎么办？邓医生当机立断，采用导管深插、及其他增加导管支撑力等技术，克服困难将震波球囊送到病变最重处，立刻开始发放震波。震波球囊一次循环可以发出10个脉冲，每次脉冲能释放出50个大气压的压强，这样就能把冠脉浅层和深层的钙化震开，为后续的支架完全膨胀做好准备。
每一次脉冲发放的声音回响在手术室里面，邓松柏副主任医师、刘亚杰、戴玮然博士眼睛都死死盯着冠脉的影像及震波球囊、心血管内科护士团队盯着监护，ECMO团队盯着体外循环机器。由于病人右冠先天缺如，在震波球囊工作的时候，整个心脏都没有供血！很快余爷爷的心率、血压下降，再次发作剧烈胸痛，心血管内科介入团队有条不紊地进行相应的处理。终于，80次脉冲在左冠状动脉全部发放完成，病人的血管打通了，胸痛缓解了，血压心率也恢复正常了。采用血管内超声探头检查发现钙化小结、360度的钙化已经被打破，可以植入支架了！
多科协作、ECMO保驾护航
极高危病人冠脉介入有保障
最后，心血管内科介入团队成功地为病人植入了两枚支架，复查血管内超声显示支架完全膨胀，达到最优的效果。ECMO团队、血管外科团队也顺利完成了撤机、血管缝合等工作。术后，全身衣服被汗水浸湿的邓松柏副主任医师说：“这个高危患者的介入手术，犹如在刀尖上跳舞，危险重重；正是有了多学科的无间协作，心内科医护团队的紧密配合，才使得如此高危的病人得以成功完成介入术。”
今年以来，以心血管内科为主的重医附二院多学科团队，已经多次在ECMO支持下完成了极端复杂、高危的冠脉病人介入手术，达到了国际处理严重冠脉病变的一流水平。多学科协作、循环辅助装置保驾护航，极高危病人也可以顺利完成冠脉介入，重获健康。
（文/重医附二院心血管内科副主任陈国柱）