投保时未告知“焦虑状态”,影响保险理赔吗?

2022-02-28 17:00:00 - 央视

花钱买份医疗保险

万一生病了

也多一份保障

谁知确诊身患恶疾后

保险公司却拒赔?

投保时未告知“焦虑状态”,影响保险理赔吗?

投保人患恶性肿瘤,保险公司拒绝赔付

2020年6月,方某通过线上投保方式,在A保险公司处投保医疗保险。投保时,方某曾填写一份《健康告知》,其中载有一项询问事项:“……目前或过往患有下列疾病或症状:……癫病、精神疾病、肺结核……”,方某选择“否”。

2020年10月,方某体检时发现自己肺部有结节,前往医院治疗,被确诊罹患肺部恶性肿瘤。2021年2月,方某又因发生骨折进行手术治疗,两次住院期间共计支出医疗费7万余元。

之后,方某向A保险公司申请理赔。不料,A保险公司以方某投保前曾至精神卫生中心就诊,被诊断为“焦虑状态”,却未在投保时如实告知此精神疾病,对保险公司承保决定产生了重大影响为由,做出解除保险合同,并拒绝赔付的决定。

索赔无果,方某向上海市虹口区人民法院提起诉讼,请求确认:保险公司解除保险合同的行为无效,涉案合同继续履行,同时要求保险公司支付保险金7万余元。

投保时未告知“焦虑状态”,影响保险理赔吗?

法院:保险公司应赔付保险金

上海市虹口区人民法院审理后认为:投保人投保前被诊断为“焦虑状态”,但并未就“焦虑状态”前往医院进行进一步诊治,说明其主观上并不认为“焦虑状态”属于一种需要治疗的精神疾病,在投保时的回答,主观上不存在故意或者重大过失,要求他根据疾病分类的国家标准,对“焦虑状态”是否属于“精神疾病”进行判断,并承担相应后果,有失公平。

其次,保险公司没有证明,投保人未如实告知“焦虑状态”与即罹患肺部恶性肿瘤之间存在因果关系,也无法证明投保人未履行该义务,对保险事故的发生具有重大影响。

最终,上海市虹口区人民法院判决:支持原告诉请,确认保险公司解除保险合同的行为无效,同时应赔付原告诉请的保险金。

法官说法

《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

保险合同具有严重信息不对称性及不确定性,而如实告知制度的存在,有助于平衡保险人及投保人、被保险人等各方主体的利益。

投保人在投保时,针对保险人所询问的内容,应当如实告知,否则存在拒赔风险;保险人所询问内容应当具体明确,如果让义务人对笼统的内容进行判断,并承担相应的后果,会极大增加义务人的负担。因此保险人在询问流程、内容设计的设置等方面应更为严谨,以确保询问有效性。

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