未按规定书写病历资料 美容门诊部被罚1.5万元
《病历书写基本规范》第十三条第二款规定,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定,医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。(记...
病历管理出问题,多家医院被罚!
5.伴随症状(相关医院的入院记录模板都有)6.诊断、治疗经过(药物名称、剂量、疗效等)7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况)主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。三、既往史之前有哪些疾病,...
【重要提醒】多家医院被处罚!处罚背后的警醒:做好这项工作“能...
5.伴随症状(相关医院的入院记录模板都有)6.诊断、治疗经过(药物名称、剂量、疗效等)7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况)主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。三、既往史之前有哪些疾病,...
干货|一份好的病历这么写
5.伴随症状(相关医院的入院记录模板都有);6.诊断、治疗经过(药物名称、剂量、疗效等);7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况)。主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。三、既往史包括之前有...
病历是证明你没有做错的重要证据 既要写好也要管好
一是不写病历,长期以来,很多基层医院的医务人员缺乏证据意识,偷懒,不写门诊病历,致使发生医患纠纷后,当时的病情情况、诊治情况说不清。二是书写病历缺陷严重,本来应该成为证明自己的医疗行为没有过错的证据,却因为严重“缺陷儿”变成自己“有罪”的证据。这一方面表现多种多样,有的书写不及时,没有能够严格遵照《病历...
还记得那些年被主任摔下楼的病历吗?这些“坑”,别跳!
体格检查是临床医师的基本功之一,对于阳性体征应详细记录,对于重要阴性体征,亦应记录(www.e993.com)2024年9月27日。1意识障碍书写错误神志有改变的患者,描述为意识不清,过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷),高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述,不能用...
分享︱病案书写中常见错误缺陷的点评与分析
病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布:整体病案中的各部分都存在。病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现:1、错写、错填;2、漏写、漏填;3、不写、不填(空白);4、书写不完整;5、书写字迹草不易辨认;6、违章替他人签字;7、表达不完整;...
【备考】乡村全科技能考试怎么复习?掌握技巧考试一次过!
伴随症状与主、次要症状需有相关性,包括有临床意义的阴性症状(鉴别诊断用)如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热(2分)——发挥思路想诊+疗经过2分是否到其它医院就诊过,做过哪些检查(医院检查项目)1分(小技巧:不记得哪些检查,写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边!)...
建议收藏|整理临床试验中常见问题解答(含药物、器械和IVD等)
法规CTCAE4.03/CTCAE5.0均规定:葡萄糖耐受不良2级:有症状;需要饮食调整或口服药物治疗。问:某项目的一名男性受试者在筛选期检查了血HCG(血妊娠),是否合理?筛选期是否需要为男性受试者开具血妊娠的检查是由研究者判定的,研究病历记录检查原因即可。例如研究者考虑男性受试者有特殊情况需要检查血HCG。
各类应急预案及程序,都总结在这了|医嘱|医疗事故处理条例|急救|...
(七)药物过敏试验阴性,第一次注射后观察20-30min,注意观察巡视患者有无过敏反应,以防发生迟发过敏反应。过敏性休克应急预案(一)患者一旦发生过敏性休克,立即停止使用引起过敏的药物,就地抢救,并迅速报告医生。(二)立即平卧,遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg,小儿酌减。如症状不缓解,每隔30min再皮下注射或静脉注...