案例回顾:肺癌患者住院治疗中死亡,医方因病历书写不规范而担责

四、鉴定意见患者方某为肺癌晚期，有多脏器转移灶，预后极差。某某医院予患者方某姑息性治疗，符合诊疗常规；存在诊疗过程记录不完整、病历书写不规范、未随访血常规、未及时行心电图检查等不足，但医疗行为与患者方某死亡之间无因果关系。五、庭审意见原告认为被告存在篡改病史的情况，然现原告提供的证据不足以证明...

患者去世,家属报警,可封存病历却发现没有手术记录……最终,医院被...

1.病历书写不及时《病历书写基本规范》中有明确的规定,入院记录应于患者入院后24小时内完成;首次病程记录应于患者入院后8小时内完成;主治(或以上)医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成;因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间;术后第一次病程...

护士书写护理记录别忽略这些问题,会吃官司!

最后结果:病历不真实,承担举证不能后果。提醒:骨筋膜室综合征的诊断贵在一个「早」字,凡肢体创伤后明显肿胀、疼痛、被动牵拉拉痛、有或无感觉异常,骨筋膜室综合征即可确诊,应迅速采取措施,避免病情进一步发展。病情变化总有一个过程,因此,临床护士务必认真评估,如实记录。护理文件是医院护理质量管理的基础要素,是...

家属放弃抢救后,将急救中心告上了法庭?曲折离奇的案件中出现了...

1.病历书写要注意精细病历书写一直是笔者在文中强调的重点,因为病历是自证清白最有利的武器。由于院前急救对于时效性要求更严,因此准确记录时间、内容、治疗措施就更为重要。要让书写病历成为工作中的一种习惯,而不是遇到可能出现纠纷的患者才想到注意病历书写,谁又能预先判断究竟哪个患者会出问题呢?2.知情同意...

护理记录如何写才能避免医疗纠纷?

最后结果:病历不真实,承担举证不能后果。提醒:骨筋膜室综合征的诊断贵在一个「早」字,凡肢体创伤后明显肿胀、疼痛、被动牵拉拉痛、有或无感觉异常,骨筋膜室综合征即可确诊,应迅速采取措施,避免病情进一步发展。病情变化总有一个过程,因此,临床护士务必认真评估,如实记录。总结...

眼科门诊病历书写

眼科门诊病历书写主诉:主要症状+持续时间,少于20字眼科病人,主要为视力障碍,感觉性症状,外观问题病史采集:现病史:起病时间,诱因,主要症状+伴随症状,治疗过程,有意义的阴性症状既往史:类似眼部发病史、眼部手术史家族史、遗传史、全身病史注意:眼别,与眼病相关的全身病史...

最全的护理记录单书写范例,这些问题注意到了吗?

在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的。所以护理记录患者自述时,大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。

书写护理记录别忽略这些问题!

病历不真实,承担举证不能后果。提醒:骨筋膜室综合征的诊断贵在一个「早」字,凡肢体创伤后明显肿胀、疼痛、被动牵拉拉痛、有或无感觉异常,骨筋膜室综合征即可确诊,应迅速采取措施,避免病情进一步发展。病情变化总有一个过程,因此,临床护士务必认真评估,如实记录。

护理记录书写规范来了,讲得很全面,建议收藏!(附不规范案例)

护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。7记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级护理至少三天记录一次,三级护理每周至少记录一次。8护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。

《六安市开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费...

试点医疗机构要设置日间病床独立病区、病房,收治日间病床按病种付费患者不得超过实际床位的50%,严格规范日间病床按病种付费病人病历书写,应包括病案首页、首次入院记录、病程记录(医嘱变更或病情变化)、临床路径表单、出院小结等。与符合日间病床收治病种的患者签订《日间病床收治住院病种付费协议书》,告知患者日间病床定...