专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)
(一)为规范临床诊疗行为,促进日间手术质量管理的规范化、同质化,建议医疗机构建立和完善日间手术病历管理和质量控制制度与机制,加强病案内涵质量建设,规范日间手术病历书写,为医疗机构管理、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。(二)随着医院信息化水平不断提高,可构建基于人工智能的日间手术电子病历全...
胡霍之争:叶酸到底有没有效果;因病历书写不规范三甲医院被罚;吉利...
其中明确,医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,“未按规定填写、保管病历资料,或者未按规定补记抢救病历”等,由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员可以责令暂停1个...
病历管理出问题,多家医院被罚!
5.伴随症状(相关医院的入院记录模板都有)6.诊断、治疗经过(药物名称、剂量、疗效等)7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况)主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。三、既往史之前有哪些疾病,...
【重要提醒】多家医院被处罚!处罚背后的警醒:做好这项工作“能...
5.伴随症状(相关医院的入院记录模板都有)6.诊断、治疗经过(药物名称、剂量、疗效等)7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况)主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。三、既往史之前有哪些疾病,...
干货|一份好的病历这么写
5.伴随症状(相关医院的入院记录模板都有);6.诊断、治疗经过(药物名称、剂量、疗效等);7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况)。主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
7个要点教你正确书写病历!
综上所述规范的书写病历对临床医生来说具有重要意义,那么下面这七点内容对如何书写病历有很大的帮助!一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限(www.e993.com)2024年9月27日。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
病历是证明你没有做错的重要证据 既要写好也要管好
一是不写病历,长期以来,很多基层医院的医务人员缺乏证据意识,偷懒,不写门诊病历,致使发生医患纠纷后,当时的病情情况、诊治情况说不清。二是书写病历缺陷严重,本来应该成为证明自己的医疗行为没有过错的证据,却因为严重“缺陷儿”变成自己“有罪”的证据。这一方面表现多种多样,有的书写不及时,没有能够严格遵照《病历...
分享︱病案书写中常见错误缺陷的点评与分析
病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现:1、错写、错填;2、漏写、漏填;3、不写、不填(空白);4、书写不完整;5、书写字迹草不易辨认;6、违章替他人签字;7、表达不完整;8、逻辑关系不准确;9、描述不规范;10、非医学术语;11、法律、法规的应用;...
病历书写的七大要点,医护们收藏好!
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐...
科大讯飞医疗行业布局怎么样?这是对他们的一篇专访
一方面医生每天要花大量时间在病历书写、医疗影像阅览等重复工作上,另一方面由于缺少有效的分诊机制,医生所看的很多病人都是自己不擅长的,造成严重的资源浪费。正是因为痛点明确,医疗行业一直走在应用新技术的前沿,这一次人工智能技术的爆发也不例外。科大讯飞利用其在语音识别和计算机视觉方面的技术储备,一直在积极拓展...