病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

根据原卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》,医生通常需要书写门(急)诊病历和住院病历。以住院病历为例,其中包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等十几项内容,这都需要由医生完成。有数据显示,通常,住院部一位临床医生每天要负责5-10位患者,每天花费在病历撰写上的时间3-6个小时不等...

病历书写时间减少40%,“医疗输入法”投入使用

除了专业的医学词语，输入法中的“病历助手”也是加速病历书写的重要工具。“我们通过一线调研发现，医生书写的电子病历有一部分是结构化的。因此我们和地坛医院的专家合作，收集了大量的病例数据，再通过效率型工具进行整合，形成结构化内容呈现给临床医生。一些患者的个性化内容，医生可以通过专业输入法来进行增删。”腾讯...

搜狗输入法医疗版发布,医生分享使用体验:写病历高效多了

二是病历助手提供常用表述模版参考。比如选择“既往史”中的“高血压”,双击模板就会自动输入“发现高血压病x年,血压最高xxx/xxxmmHg,口服xx剂量频次治疗,血压控制于xxx/xxmmHg”的字样,方便医生高效书写。丁蕊兴奋地告诉记者,她对自己的病历书写效率做了对比,在没用搜狗输入法医疗版之前,她写一...

合规修改病历 医务人员应这样做

因此,应当允许医务人员按照一定的规范修改病历。《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情

修改病历是可以的，但是如果是“篡改”就是违规的了，二者有什么区别呢？临床工作中，病历书写“瑕疵”是很常见的，出现错字、漏字、年龄性别书写错误等问题进行病历修改是不可避免的，特别是复制粘贴的情况下，可能连病情都是错误的。上级医师进行病历质控审核时发现书写问题，有责任对“瑕疵内容”进行修改。修改病历...

医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

大病历书写模板主诉:20字以内,症状及持续时间(www.e993.com)2024年11月23日。现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括疾病的诱因、性质、阵发性或持续性、程度、与进食或体位的关系、是否影响活动、伴随症状、缓解方式等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。做过何种检查及结果(时间不能用英文缩写来代替,...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

为进一步规范医务人员的日间手术病历书写,持续提高医疗机构日间手术病历管理水平,国家卫生健康委医院管理研究所牵头组织专家编写本共识,各医疗机构可根据实际情况对内容进行选择和增减、细化和完善,制定符合专科需要的日间手术病历模板。期望本共识的编写对于提高医疗机构的日间手术病历书写质量、规范医务人员的医疗行为、...

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟|创新场景

最终效果上，通过大模型生成电子病历，上海市一医院能将原本5到10分钟的工作时长缩减到15至20秒。也就是说，原本一天8个小时的病历书写时间，现在可以浓缩至25分钟，效率增长了近20倍。孙晓东表示：“让医生能从繁琐的文书工作中解脱出来，我们希望让他们有更多的时间回归临床本质。”接下来，上海市一医院还要开展...

男童输液后身亡,医院承认修改病历!官方通报详情:接诊医师被立案...

3.修改方式不合理。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,掩盖病历原始记录。回到本事件中,卫健局在调查后做出的认定是医生对病历进行了“补正”,行为属于“未按规定填写病历”,并没有认定医生篡改病历。主观推测一下事件,医生在忙碌的过程中使用模板录入了门诊病历,之所以如此推断就是因为要是能把病历写得...

典型模板应用举例(代谢测定类)

排除:①由于无法脱离吸氧、留置鼻胃管、颜面部创伤等导致漏气而无法规范测量的患者;②血流动力学不稳定等病情极不稳定的患者;③耐药菌感染者(接触隔离)。二、会诊空白模板表3-1河南省医重症病区典型代谢测定类营养会诊模板(未经周期性评价改进)敬阅病历,诊断同上,入ICU第5天,会诊目的:完善基础代谢率测定,评...