病历书写时间减少40%,“医疗输入法”投入使用

除了专业的医学词语，输入法中的“病历助手”也是加速病历书写的重要工具。“我们通过一线调研发现，医生书写的电子病历有一部分是结构化的。因此我们和地坛医院的专家合作，收集了大量的病例数据，再通过效率型工具进行整合，形成结构化内容呈现给临床医生。一些患者的个性化内容，医生可以通过专业输入法来进行增删。”腾讯...

请问这样的病历书写正确吗?

我记得按照病历书写规范,我们去看病之后医生应该是要把包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名的内容都写上去,签名要手写或者电子签名或者盖章的吧,他们在我们病历上这样写对吗?有没有碰到过类似情况的老铁?

黑龙江省代表队荣获2024年全国首届病历书写技能大赛团队一等奖

7月起开展全省病历质量评价与指导工作，对13个市(地)病案质控中心挂靠单位在内的50家医疗机构进行现场指导，培训临床医生、医务、病案、质控等相关人员5000余人；组织省内专家征求全省万余家医疗机构和医学院所意见后印发《黑龙江省病历书写规范(2023年版)》并于2024年1月1日正式执行，在全省选拔新版病历书写规范政策解...

农村部公告 第734号 | 《动物诊疗病历管理规范》和修订版《兽医...

为规范动物诊疗病历管理,依据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》、《执业兽医和乡村兽医管理办法》等有关规定,制定本规范。一、门(急)诊病历1.门(急)诊病历内容包括基本信息、病历记录、处方、检查报告单、影像学检查资料、病理资料、知情同意书等。动物诊疗机构可以根据诊疗活动需要增加相关...

这样复制粘贴电子病历风险大,有医师篡改电子病历被暂停执业!

《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定,主要针对手写病历,且只能针对错别字、不规范用语等按照规定进行修改;修改内容不得对病历的真实性造成影响。为了掩盖诊疗过错,或获取某些利益,将真实的诊疗过程修改为虚假的诊疗过程,属于篡改病历,编造虚假患者或诊疗行为的,属于伪造病历。

北京清华长庚医院迎接北京市住院医师规范化培训基地强化评估实地...

管理组专家通过查阅资料、人员访谈的形式对培训基地基本条件、组织架构、培训管理、师资管理、保障措施等进行逐项检查;专业组通过现场考核指导医师教学查房、住院医师技能操作,抽查住院医师培训登记材料、运行病历、手写大病历书写质量,综合考察师资带教能力和住院医师培养成效(www.e993.com)2024年11月23日。

护士书写护理记录别忽略这些问题,会吃官司!

最后结果:病历不真实,承担举证不能后果。提醒:可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

病历不一定要用蓝黑墨水写

原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》中要求门诊症病历保存15年,住院病历保存30年,死亡病历长期保存(20年以上);而《病历书写基本规范》中具体规定为:病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。蓝黑墨水也被称为档案墨水,蓝黑写出的字迹相对于其它墨水的字迹可以更加精确地测定...

离谱!男科医院被曝提供虚假报告单?当地卫健局核查→

在现场,记者要求接诊医生填写病历,但这名医生却不填写、不提供病历资料。按照《病历书写基本规范》和《医疗纠纷预防和处理条例》,医疗机构及其医务人员应当依法书写、保管病历资料。同时,按照《医疗机构病历管理规定》,门急诊病历原则上应由患者负责保管,经患者同意,医疗机构方可保管。

国家卫健委发布《麻醉记录单标准》2025年8月1日实施,原WS329...

名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的麻醉记录单,应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。5.8打印的麻醉记录单应按照本标准的内容要求录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录单应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。