日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)
(八)日间手术实施非局部麻醉者,病历书写内容包括术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查记录、手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉/复苏记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后首次病程等。手术记录和术后首次病程可合并书写,主要记录手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、术后诊疗计划及注意...
罚1万!永春这家诊所未按规定填写、保管病历资料被罚
该诊所的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定,依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项规定和永春县卫生健康行政处罚自由裁量权基准,给予该诊所警告,并处罚款人民币壹万元整。病历书写是医生在诊治患者时必不可少的环节,它承载了患者的健康信息和医生的诊疗经验,因此填写并妥善保管病历资...
未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟|创新场景
为方便医生使用,“大模型生成式电子病历”提供了结构化输入方式和语音文本输入方式。输出内容方面,它能直接通过AI生成手术记录、出院小结和入院记录,然后为医生标注差异化,最终在医生确认后生成病历。不过听起来简单,让大模型生成的病历真正“可用”,还要解决大模型的“幻觉”问题。蚂蚁集团大模型技术总监陶东杰告诉...
专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)
(八)日间手术实施非局部麻醉者,病历书写内容包括术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查记录、手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉/复苏记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后首次病程等。手术记录和术后首次病程可合并书写,主要记录手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、术后诊疗计划及注意...
死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~
病案首页是将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中,形成病例数据摘要,内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。常见错误:1、出院日期填写错误该项常见问题为出院日期与死亡时间不一致,多为小时或分钟不一致。《往院病案首页数据填写质量规范》中指出出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开...
卫生监督告诉你 | 医师依法执业小贴士③谈谈病历书写那点事
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历(www.e993.com)2024年9月28日。病历书写的基本原则是什么?病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历书写有哪些注意要点?病历书写基本原则仅12字,却内涵丰富。医务人员要写好病历,需要仔细研读《病历书写基...
临床医生必备:入院病历与首次病程记录的书写秘诀
它不仅是对病人病情的客观记录,更是医疗团队为病人提供精准治疗的重要依据,同时也是对医生的自我保护。关于病历书写规范,你想学习更多?2月6日(周二)19:00,武汉大学中南医院全科医学科科主任-金雅磊老师开讲:1.病历书写的重要性及要求2.入院病历书写规范3.首次病历书写规范4.常见错误分析...
病历、病案首页、医保结算清单三者的要求|住院病案|病案|医保|...
一、病历书写要求1、病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第七个中国医师节_新浪财经_新浪网
病历质量管理是保障监管医疗质量和监管安全的重要基础工作。总医院严格对标监管医疗高质量发展与提升执法行医工作环节法治化、规范化水平要求,组织全院医疗民警开展年度病历书写质量竞赛,通过比学赶超、以赛促能,全面强化医院病历书写质量,进一步提升医疗民警法律意识、质量意识、风险意识和规范意识,在促进执法行医服务保障质量...
病历书写有问题,医保可以处罚吗?
临床中,由于医务人员的工作量大,也可能为责任心不强等原因,病历书写复制粘贴的情况非常普遍,但由此造成的病历书写内容前后矛盾、前后描述不一致、病历记录失真等情况,医保以违反病历书写规范给予处罚,这种处罚合理吗?《病历书写基本规范》卫生部第三条病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。