病历管理出问题,多家医院被罚!
正确的病历修改,只有在病历书写出现错别字时才能修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体,原记录要清晰可辨看得清,以免引起误解和疑问。上级医师应该在修改处签字或盖章,以示负责并写上修改日期。补写病历务必在时效内完成,上级医务人员应审查修改下级医务人员的病历,或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。一表读懂...
医院十六个制度|急诊|医生|病员|经治|病案|磁共振舱_网易订阅
单位要写明科室,厂矿要写明车间或工地,学校需写明班级,一般不得用诊断名词作为主诉,症状、体征用医学术语描述。阳性发现不得遗漏,有鉴别意义的阴性资料亦应列入,疾病诊断不得使用症状和手术名称。5.病程记录应能反映出“三级医师查房”情况,能记录上级医师对疾病诊断、治疗及预后判断的分析见解。书写日常病程录时,...
病历书写的七大要点,医护们收藏好!
体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...
干货|一份好的病历这么写
5.伴随症状(相关医院的入院记录模板都有);6.诊断、治疗经过(药物名称、剂量、疗效等);7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况)。主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。三、既往史包括之前有...
【注意】病历及病案首页书写相关注意事项
病历书写1.主诉:患者就诊时的主要症状+时间;要求文字简练,准确表达;一般不超过20个字;一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体知道疾病的诊断。常见错误:字数过多;描述笼统等等。2.现病史:是病史中的主体部分,它记述疾病从起病就诊时,疾病的发生发展及其变化经过及诊治情况,包括七个内容一个自然段,现病史...
7个要点教你正确书写病历!
综上所述规范的书写病历对临床医生来说具有重要意义,那么下面这七点内容对如何书写病历有很大的帮助!一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限(www.e993.com)2024年9月27日。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
分享︱病案书写中常见错误缺陷的点评与分析
因此,只要能够认识到常常哪些细节易出问题,予以及时的改正,完美的病历将会像精品一样在自己手中产生。易出现的缺陷/错误/不足:⑴、主诉不准确,用语不规范,文字过多;⑵、主诉与现病史不符(时间上、症状与体征上);⑶、现病史中描述疾病发生、发展的过程过于简单,重要的阴性、阳性症状、体征漏项;...
各类应急预案及程序,都总结在这了,拿去不谢
(七)药物过敏试验阴性,第一次注射后观察20-30min,注意观察巡视患者有无过敏反应,以防发生迟发过敏反应。过敏性休克应急预案(一)患者一旦发生过敏性休克,立即停止使用引起过敏的药物,就地抢救,并迅速报告医生。(二)立即平卧,遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg,小儿酌减。如症状不缓解,每隔30min再皮下注射或静脉注...
各类应急预案及程序,都总结在这了
(七)药物过敏试验阴性,第一次注射后观察20-30min,注意观察巡视患者有无过敏反应,以防发生迟发过敏反应。过敏性休克应急预案(一)患者一旦发生过敏性休克,立即停止使用引起过敏的药物,就地抢救,并迅速报告医生。(二)立即平卧,遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg,小儿酌减。如症状不缓解,每隔30min再皮下注射或静脉注...
村卫生室被罚16000元,竟是因为一张处方!
今年1月,扬州市江都区卫生监督所对位某村卫生室进行监督检查时,发现该村卫生室违规开具了抗菌药物处方,且未按规定书写门诊病历,村医钱某因此一共被罚16000元!无独有偶,前段时间,浙江省衢州龙游县的一间卫生室,也是因为一张抗菌药处方,被罚款1000元!