医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

在此之前,河北医科大学第三医院就因病历书写不规范,违反了《病历书写基本规范》的相关规定,接连收到三张“罚单”,罚款累计达6万元;以及舟山市普陀区卫生监督机构对辖区内医疗机构进行双随机检查时也发现,部分医疗机构部分病历书写不及时,患者已就诊结束离开诊所,接诊医生却还没书写病历,存在较大医疗纠纷隐患;哈尔滨某三...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有...

医院十六个制度|急诊|医生|病员|经治|病案|磁共振舱_网易订阅

1.病案室负责全院住院病案的收集、整理、装订、疾病分类编码、首页输入计算机、归档及保管等工作。2.住院病人应有完整的病历,并符合卫生部编写的《病历书写基本规范》书写要求。项目不全病案室有权拒收。病历不能用刀片、橡胶皮檫、胶布等物将错误擦拭(写错处可用双横线划掉能看清修改前的内容,改正后签名,但每页修改...

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

3、新入院患者必须书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯,工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾,个人生活史,女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。4、书写时力求详尽、...

【关注】门(急)诊病历书写同样很重要!注意这几点,规避医疗纠纷

《病历书写基本规范》第12条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。法律解读从法律角度上看,该条将记录门(急)诊患者基本个人信息作为医疗机构的法定义务,除了保留患者完备信息资料确认患者身份外,也是为医疗机构履行告知义务打下基...

卫生部印发《病历书写基本规范》

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目(www.e993.com)2024年11月24日。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

护理记录单书写范例,做好这些小细节就够了!

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。样例19-2014:10T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示...

最全的护理记录单书写范例,这些问题注意到了吗?

异常的辅助检查阳性结果,及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录。六、书写护理记录单存在的共性问题1记录缺乏真实性:目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强。加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。

胡霍之争:叶酸到底有没有效果;因病历书写不规范三甲医院被罚;吉利...

病历书写不规范,又有三甲医院被罚了!据金融界报道,因未按规定填写病历资料,哈尔滨医科大学附属第四医院被哈尔滨市南岗区卫生健康局警告并处罚款人民币1万元整。据悉,哈尔滨市南岗区卫生健康局除了给予该院相应的行政处罚外,还要求其限于2023年11月30日前改正违法行为。

【注意】病历及病案首页书写相关注意事项

病历书写1.主诉:患者就诊时的主要症状+时间;要求文字简练,准确表达;一般不超过20个字;一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体知道疾病的诊断。常见错误:字数过多;描述笼统等等。2.现病史:是病史中的主体部分,它记述疾病从起病就诊时,疾病的发生发展及其变化经过及诊治情况,包括七个内容一个自然段,现病史...