病历书写时间减少40%,“医疗输入法”投入使用

北京地坛医院肝病一科副主任医师丁蕊正在使用医疗输入法书写电子病历。受访者供图10月26日，国家传染病医学中心与腾讯搜狗输入法达成合作，腾讯搜狗输入法医疗版发布，目前已经在地坛医院投入使用。医疗版输入法包含专业输入和病例智库，其中专业输入支持70万医疗领域大词库；病历智库包括42类传染病和数千种常见病症。“...

合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

原则上应依据《病历书写基本规范》以及《规定》要求书写,由医院的医务部、病案管理部和质量控制部门等联合设计程序化表格式病历,并提交本医疗机构病案质量管理委员会备案。(三)医疗机构应加强日间手术病历质量管理,保障日间手术病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。(四)医疗机构应当根据日间手术实际临床诊疗...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

根据《病历书写基本规范》第三条的规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”伪造病历主要表现在对于患者没有进行诊疗的事项进行虚假编造。医疗机构在主观上具有通过虚构诊断事项、掩盖真实的诊疗情况,从而逃避相关法律责任,或者谋取非法利益。比如医生事后补写病历资料(医护人员根据《病历书写基本规范》...

病历书写不合规不等于不真实

病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...

大模型上岗三甲医院,给每个医生都配个“病历质控助手”

仅10个月时间,病历平均问题数从最开始的7.42个,下降到了3.28个,下降比率高达55.79%!像这样的实际应用效果还可以从某省级病案管理质量控制中心的病历质控监测指标看出(www.e993.com)2024年11月24日。方案在该省某医院落地后,病案首页质量相关的主要诊断编码正确率从78%提升至97%、病历文书的手术相关记录完整率从92%提升至99%、CT/MRI检查记录完...

重磅!“电子病历分级应用评价”改名 “智慧医疗分级评价”!

新标准增加了中医、中药的要求,增加32项评价内容。主要包括中药:分类、汤药机读标签、煎药相关要求;知识库:行十八反、十九畏、中医禁忌症等的检查;中医治疗:中医临床路径、针灸、穴位等要求;中医病历:中医疾病诊断、中医证候诊断、四诊信息等结构化内容;中药处方格式及书写规范;护理记录:调护执行记录。

专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

一、日间手术病历书写现状及存在问题我国日间手术正处于快速发展阶段,各医疗机构的日间手术病历内容及样式各异,包括使用常规住院病历、24h内入出院记录、专用日间手术病历、日间手术表格式病历等,水平参差不齐。日间手术住院时间短、病种多、周转快,如采用24h内入出院记录,相对缺乏全面、系统的患者术前评估记录...

国家卫健委发布《麻醉记录单标准》2025年8月1日实施,原WS329...

名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的麻醉记录单,应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。5.8打印的麻醉记录单应按照本标准的内容要求录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录单应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

“完善”病历被推定全责 病历书写不能大意!丨医法汇

病历的书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。