【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

病程记录:2月15日3PM,患者于2PM突然出现神志不清,双手握拳...体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬...5PM...体格检查:神清...评析由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录,首次记录患者神志不清,第二次记录神清,何时神志转清,缺乏记录。经查...

...医院违法事实多达10处!以此为戒,教你如何正确修改病历丨医眼看法

根据当地卫健委官方披露的事实显示,首诊医师在5月4日完成患者首次病程,内二科负责人与首诊医师同为其主治医师,在首诊医师不知情的情况下,于5月5日19:45使用首诊医师的账号密码登录电子病历系统对该患者5月4日的《首次病程记录》中“过敏史”进行了修改,将“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”。除了对首程记录...

医患双方分歧巨大,导致不能鉴定,医方责任如何认定?

吴某于庭审中对贵州某大学附属医院的病历真实性提出异议，并认为贵州某大学附属医院存在篡改病历的情况，吴某质疑处及贵州某大学附属医院反驳意见具体如下：1.吴某对四本病历的真实性不认可，对第一次入院编号为39页病历资料手术记录，手术的记录内容是一致的，只是没有记录人的签字，签字是后面补上去的。贵州某大学...

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样,对...

护理记录单怎么书写才最规范,这些小细节需注意!

如:瞳孔等大正圆3mm,以后不必写,但要观察,不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如:皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录。时间性的护理操作如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如:需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换...

医生字迹潦草被罚10000元!书写不规范会带来哪些严重后果

《病历书写基本规范》要求:入院记录应在入院后24小时内完成,首次病程记录应在入院后8小时内完成(www.e993.com)2024年12月19日。打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。对于该卫生院未及时打印病历及签字不清晰的行为,不符合《病历书写...

护理记录书写规范来了,讲得很全面,建议收藏!(附不规范案例)

格式的书写首次或病程开头空二个字,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。5统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用蓝笔,下午7时到上午6点59分用红笔,应当文字工整,字体大小...

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...

病历管理出问题,多家医院被罚!

正确的病历修改,只有在病历书写出现错别字时才能修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体,原记录要清晰可辨看得清,以免引起误解和疑问。上级医师应该在修改处签字或盖章,以示负责并写上修改日期。补写病历务必在时效内完成,上级医务人员应审查修改下级医务人员的病历,或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。