病历最新专家共识发布

共识五:电子病历真实性的鉴定或认定应参照纸质病历所规定鉴定要求进行,应当注意伪造、篡改与不规范修改的区别。共识六:医务人员应当严格按照病历书写相关规定填写和修改病历。共识七:电子病历系统平台方应考虑分别建立病历及病案库管理。关于上述七项共识的法律依据与解读说明(一)病历与病案的范畴是不同的,病案的...

规范病历书写 夯实医疗质量

检查的重点包括处方的规范性、药物使用的合理性、病历书写规范、入住院和病程记录的书写规范等方面。检查结束后要要求各科室务必结合病历常见缺陷，加强学习，以求真务实的态度，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历，切实提高病历书写质量，促进医疗质量持续提升。通过这次病历质控进一步强化了姚家镇卫生院医务人员规范书...

病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

根据原卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》,医生通常需要书写门(急)诊病历和住院病历。以住院病历为例,其中包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等十几项内容,这都需要由医生完成。有数据显示,通常,住院部一位临床医生每天要负责5-10位患者,每天花费在病历撰写上的时间3-6个小时不等...

山东大学齐鲁医院被罚!病案复印管理不善导致病案信息泄露、未按规...

根据《病历书写基本规范》,病历修改要点:1.病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。2.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。针对不同病历修改原因,应对建议如下:(一)医院应建立...

合规修改病历 医务人员应这样做

合规修改病历的基本要求关于纸质病历的修改,应明确以下内容:第一,明确病历修改、补正的主体。病历修改、补正的主体必须是诊疗活动的实施者、参与者,包括亲自参加诊疗活动的医师、护士、药师、医技人员等医务人员,也包括对患者进行查房、提供会诊意见等的参与者。实习医学生、试用期医学毕业生等只能对正在书写中的即...

案例回顾:肺癌患者住院治疗中死亡,医方因病历书写不规范而担责

根据鉴定意见，本例不属于对患者人身的医疗损害，故原告要求被告赔偿的诉讼请求，于法无据，本院不予支持(www.e993.com)2024年11月16日。根据鉴定意见，被告在医疗活动中存在诊疗过程记录不完整、病历书写不规范、未随访血常规、未及时行心电图检查等不足，虽然上述不足与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，但会导致原告方对医院诊疗活动产生合理...

以案释法丨医生书写病历有瑕疵 引发纠纷谁担责?

就医护人员而言,书写病历是临床实践中一项十分重要的工作,是对患者进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录,通过病历可判断医技水平、行为是非等。因此要持续增强工作责任心,严格按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范(试行)》等规定,规范书写病历。

诸往镇卫生院召开病历书写规范专题培训

为加强病历书写的规范性,提高病历内涵质量,2024年9月23日下午,诸往镇卫生院召开“病历书写规范”专题培训。病房钟臣主任主要从病历书写的基本要求、病程记录的书写规范等方面分别进行了详细的讲解,并针对每一类病程记录的常见错误进行举例剖析。运用大量鲜活的临床案例,旁征博引、深入浅出地讲解了在住院病历书写中容易...

重症医学科的重点违规问题有哪些?

二是作为一线服务者,应当真实记录诊疗过程,不能因ICU的封闭、患者家属与医务人员信息不对称等特殊性因素,抱有侥幸心理;三是信息系统完善进销存管理系统,患者结算时,系统自动核验基本逻辑,如以日为计价单位的服务项目总计费时长是否超过住院时长。再次建议,平时在病程书写时,就要多注意病历书写规范,真实记录。

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范被罚

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范的医疗过错行为被上海市黄浦区卫生健康委员会罚款1万元。处罚事由显示,经该机关调查核实,患者在被处罚人处住院治疗是,其实际患病为鼻咽癌及软腭癌,但被处罚人在多出病历中遗漏了软腭癌的诊断,且复诊时,接诊医生未完整书写其复诊病历。特别声明:以上内容(如有...