病历最新专家共识发布

1.法律依据:《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历归档以后形成病案。”《医疗机构病历管理规定》第九条第一款规定“住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(一)为规范临床诊疗行为,促进日间手术质量管理的规范化、同质化,建议医疗机构建立和完善日间手术病历管理和质量控制制度与机制,加强病案内涵质量建设,规范日间手术病历书写,为医疗机构管理、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。(二)随着医院信息化水平不断提高,可构建基于人工智能的日间手术电子病历全...

护士书写护理记录别忽略这些问题,会吃官司!

最后结果:病历不真实,承担举证不能后果。提醒:可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

护理文书书写12项注意内容

护理文书应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名(带教老师姓名/学生姓名,保证签名及时,杜绝代签字),依法执业!!修改用笔要与书写用笔一致。护士长定期要对护理文书进行审阅,用红色笔修改和签名。05护理文书书写内容体温单医嘱单(长...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

根据《病历书写基本规范》第三条的规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”伪造病历主要表现在对于患者没有进行诊疗的事项进行虚假编造。医疗机构在主观上具有通过虚构诊断事项、掩盖真实的诊疗情况,从而逃避相关法律责任,或者谋取非法利益。比如医生事后补写病历资料(医护人员根据《病历书写基本规范》...

重磅!“电子病历分级应用评价”改名 “智慧医疗分级评价”!

新标准增加了中医、中药的要求,增加32项评价内容(www.e993.com)2024年11月16日。主要包括中药:分类、汤药机读标签、煎药相关要求;知识库:行十八反、十九畏、中医禁忌症等的检查;中医治疗:中医临床路径、针灸、穴位等要求;中医病历:中医疾病诊断、中医证候诊断、四诊信息等结构化内容;中药处方格式及书写规范;护理记录:调护执行记录。

专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

一、日间手术病历书写现状及存在问题我国日间手术正处于快速发展阶段,各医疗机构的日间手术病历内容及样式各异,包括使用常规住院病历、24h内入出院记录、专用日间手术病历、日间手术表格式病历等,水平参差不齐。日间手术住院时间短、病种多、周转快,如采用24h内入出院记录,相对缺乏全面、系统的患者术前评估记录...

【公共服务清单】杨店乡公共服务清单通用目录_肥东县杨店乡人民政府

最低生活保障申请,由家庭成员中的成年人以书面形式提出。家庭成员申请有困难的,可以由所在的村民委员会、居民委员会代为申请。申请人应当如实填写家庭成员状况、收入状况、财产状况登记表,并提交相关证明材料。家庭成员状况、收入状况、财产状况登记表格式,证明材料目录和要求,由省人民政府民政部门根据国家有关规定制定。

山东援青:聊城援青开展病历质量大检查大提升专项活动

为进一步检验刚察县人民医院日常医疗质量控制管理工作,2023年10月11日-10月18日,高秀娟副院长和王伟山副院长以第三季度全院医疗质量控制检查为契机,号召所有援青专家对医院现行病历进行一次全院病历质量大督查。将重点工作放在“十八项核心制度”落实上,把门诊、住院医疗护理文书书写规范、处方合理用药、医技报告管理等...

医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

患者入院不足24h死亡的,可以书写24h内入院死亡记录。内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,书写格式、特点又有所不同,因此各位医生应根据实际情况进行仔细书写。