【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

可以注明肺炎缓解后适时化疗,甚至肺炎控制后回当地化疗均可,但不可不列计划入治疗方案内。病程记录是住院病历中最重要的部分之一,由经治医师书写,上级医师修改、签名。主要内容:①症状体征消长,病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况;②病情分析进一步诊疗意见;③上级医师查房记录,对病情分析、...

患者去世,家属报警,可封存病历却发现没有手术记录……最终,医院被...

根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》,手术记录应当在术后24小时内完成,但患者死亡距离手术已远远超过24小时,在封存病历中没有手术记录,患方亦不认可手术记录的真实性。同时,医方提供的部分病历复印件与封存病历复印件对比,明显存在事后添加的内容。4.医方术后注意事项及护理告知不足。所有急性ST段抬高型心...

手术科室如何提升「围手术期记录」病历内涵质量?附缺陷清单!

5.急诊抢救手术患者评估情况,记入术前小结、首次病程记录,可以在术后6小时内补记。6.非以紧急抢救生命为目的的急诊手术患者,要在术前讨论前完成手术患者评估并记入首次病程记录、术前小结。7.择期手术患者,要在术前讨论前完成手术患者评估并记入首次病程记录、入院记录、上级医师查房记录、科主任(副主任以上医师)...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(五)日间手术病历不包括未按照日间手术路径管理的24h内入出院或24h内入院死亡病历。四、日间手术病历书写内容及要求(一)根据《规定》要求,日间手术病历包括住院病案首页、24h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温...

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟|创新场景

基于医院的数字化基础，诸如线上挂号、线上支付，分诊、查检验报告、导航、打印发票、复印病历等环节，都可以通过手机直接操作。但是，通过广泛调研，上海市一医院也证实了一点：“中老年群体线上便捷就医并不真的便捷”。“大部分50岁以上的患者使用频率不高，他们对手机的掌握并不像我们年轻人那么好。况且我们又是...

住院病历应在患者入院后24小时内完成包括病案首页病程记录手术书

出院病历首页休学证明低血糖入院出院单门诊票据支气管肺炎CT影像包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录、病程记录含抢救记录、疑难病例讨论记录...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

篡改病历资料的情形在于医疗机构对于病历进行了违规修改,如不规范的缩写和描述。如对于某种注射药物的每日每次用量进行了修改,而该药物的用量超标可能导致患者产生严重过敏或者副作用;再比如对于患者的既往病史、手术记录、护理记录等进行篡改。当然篡改病历资料主观上也是有隐瞒真相、逃避责任的目的。

回顾:女子体检,一份不起眼的检查报告,揭开了多年前的真相

县医院的工作人员动作也挺快，很快就将一摞厚厚的复印资料交到了高虎子的手中。高虎子迫不及待地翻看起来，他查看了住院记录、手术记录以及出院小结，然而，其中一份资料上的一行字让他彻底愣住了。资料上赫然写着：“患者双肾完好，未见损伤。”这行字就像一记重锤，砸在了高虎子的心上。如果按照医院提供的病...

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

1、对所管的患者每日至少查房一次,一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次,危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实...

收藏!淮南医保百问百答来了→_澎湃号·政务_澎湃新闻-The Paper

出国定居:中国国籍注销证明复印件1份;3.死亡:死亡证明、火化证明或户口注销证明复印件1份;4.重复参保:提供缴费证明或完税证明复印件1份;5.参保人无法提供本通知第(四)项所列举的证明材料的可通过本人承诺的方式进行办理:参保人提供的证明材料为复印件的,需先提供原件,经受理申请人员核验无误后方能...