病历最新专家共识发布

从病历与病案的装订排序内容来看,病历中包括死亡记录,病案相较于病历多出了死亡病例讨论记录,可见病案与病历的范畴不完全相同,病案的范畴大于病历;医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料,不是电子病历,应纳入病案范畴管理。从功能和用途上看,病案相较于病历有更广泛的应用,如临床诊疗、医学科学研究、...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

从入院病史、体格检查、专科情况及首程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单,为左胸壁皮下积液;又从以后病程记录中得知,为胸壁皮下积液。书写病情记录,在同次记录中,若前面叙述过病变部位,其后方可用“局部”一词,否则将不知所指。此外,入院体检中遗漏了左胸壁皮下积液这一体征。5.不可用诊断代替体征错...

有个患者出现偏瘫,我跨越千里进行手术,没想到清醒后竟将我举报

有些询问手术何时能够进行，有些询问何时可以出院，这些都属于比较常规的问题。也有些家属的想法颇为奇特，他们好奇经历了一次颅内手术后，智商是否会有所提升。即便面对这些五花八门的问题，我也总是耐心地一一作答。一个半小时后，查房工作告一段落，我返回办公室，开始整理病历资料。上午十点，科室主任召集会议。...

一张CT片子套多个病历 医生实名举报无锡虹桥医院涉嫌骗保

所以放射科怀疑有人绕过他们，从医院后台直接修改了病历，放射科知情人士李医生（化名）告诉记者：“检查的时候不输影像号，机器是不会运行下一步的，他都没办法检查，只有虚假的报告，才没有影像号。”朱成刚给记者展示了99位“患者”的病历照片，诊断时间集中在2022年7月至12月和2023年4月，年龄段分布在60岁至...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(二)日间手术病历是患者接受日间手术服务的医疗记录。原则上应依据《病历书写基本规范》以及《规定》要求书写,由医院的医务部、病案管理部和质量控制部门等联合设计程序化表格式病历,并提交本医疗机构病案质量管理委员会备案。(三)医疗机构应加强日间手术病历质量管理,保障日间手术病历内容客观、真实、准确、及时、完...

门诊病历是患者在门诊就医时开具的病历与怀孕血检B超报告的关系

手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料(www.e993.com)2024年11月16日。

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟 | 创新场景

基于医院的数字化基础,诸如线上挂号、线上支付,分诊、查检验报告、导航、打印发票、复印病历等环节,都可以通过手机直接操作。但是,通过广泛调研,上海市一医院也证实了一点:“中老年群体线上便捷就医并不真的便捷”。“大部分50岁以上的患者使用频率不高,他们对手机的掌握并不像我们年轻人那么好。况且我们又是一...

病历是写给谁看的1

一份完整的病历包含了病人的病史、辅助检查、会诊资料、检验报告、手术资料、耗材记录单、护理记录、麻醉记录等。疾病的诊断中包含客观标准和主观标准,病历也分为两部分,一部分是客观病历,一部分是主观病历。客观病历,是指客观的,不掺杂或者很少掺杂医生主观分析的部分,例如“入院志”。入院志里面,医生的文字通常是...

患者去世,家属报警,可封存病历却发现没有手术记录……最终,医院被...

导致此种情况的原因通常是医方没有按照时间节点书写病历记录、病程记录和手术记录,没有及时将知情同意书、检查报告、检验报告归档等。另外,有些医生属于病情告知而缺乏病情告知书,或者是忘记签署知情同意书,病情变化时应该写在病程记录中的内容被忽略等。此外,病历资料还可能由于医方未能好好保管而导致丢失。

规培必备临床技能:三级医师如何进行查房

3.查房时应携带病历(传染病除外),先由主管医师报告简要病历和现在病情,提出诊断治疗意见和要解决的问题,查房主持者要重点检诊和审查病历,核对阳性体征,确定治疗原则或进一步检诊的方向。主管医师应将上级医师的指示汇入病程记录。4.查房时要求严肃认真,态度和蔼,服装整齐,佩带胸卡,注意保护性医疗制度,避免有碍病员情...