【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

可以注明肺炎缓解后适时化疗,甚至肺炎控制后回当地化疗均可,但不可不列计划入治疗方案内。病程记录是住院病历中最重要的部分之一,由经治医师书写,上级医师修改、签名。主要内容:①症状体征消长,病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况;②病情分析进一步诊疗意见;③上级医师查房记录,对病情分析、...

病历最新专家共识发布

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。”2.解读说明:医务人员书写病历应应当严格按照《病历书写基本规范》等相关规定的要求,认真、规范、如实的填写、记录病历资料和相关信息,遵循客观真...

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟|创新场景

大量的医生在下班后甚至要完成一天中近100台手术的病历文书。”上海市一医院调研总结，医生书写一份病历的时间大概在5到10分钟。如果按照每天近100份病历的工作量，假设每份病历都以最快时效5分钟完成，医生一天至少要花费8个小时在病历书写上。“机械化的工作耗费了年轻医生大量的时间和精力，有何举措能够将他们从重...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

根据当地卫健委官方披露的事实显示,首诊医师在5月4日完成患者首次病程,内二科负责人与首诊医师同为其主治医师,在首诊医师不知情的情况下,于5月5日19:45使用首诊医师的账号密码登录电子病历系统对该患者5月4日的《首次病程记录》中“过敏史”进行了修改,将“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”。除了对首程记录...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

死亡记录是指负责治疗的患者在住院期间对诊疗和抢救过程的详细记录。记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗过程(尤其需重点记录病情变化和抢救经过)、死亡原因以及死亡诊断等,应在患者去世后24小时内完成。常见错误:1、病情发生、发展变化记录过于简单。

病历书写的七大技巧及要点,超实用!

(1)入院后的各种告知书要按时、准确、完全(www.e993.com)2024年11月16日。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。(2)死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场,只有这样才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成,并由科主任审查和签字。

1张表理清各项病历完成时间,避免不必要的医疗纠纷!

接班记录是接班医生在正式开始工作前,通过阅读交班记录,并亲自查看患者后,对自己接班时患者情况的确认和补充记录。《病历书写基本规范》第三章第二十二条(五):接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。(5)转出记录转出记录是指患者在住院期间因病情需要,转换其他科室进行治疗,经过其他科室医生会诊并同意接收患...

医院流程最复杂科室之一!急诊信息化系统如何建设设计?

在文书处理上,按照相关规定,留观患者的电子病历与普通门急诊电子病历要求不同,需要记录留观的病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出留观小结等,且病历需要支持多天连续性的书写(一般留观不超过72小时,说明文书的书写起码有3天的连续录入需求)。

最全的护理记录单书写范例,这些问题注意到了吗?

于五时输血完毕,患者无特殊不适。四、出院护理记录出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗,及护理措施的指导应予记录。1案例一:患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院。于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位。

黑龙江出台《病历书写规范》 病史内容严禁修改

病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象。进修、实习、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转出(入)记录、抢救记录、死亡记录、...